Assessing HIV Treatment Outcomes for Jamaica Before and After Universal Testing and Treatment : Analysis of the National HIV Treatment Services Information System

Abstract

Jamaika ei saavuttanut UNAIDSin nopeutettua tavoitetta 90-90-90 vuoteen 2020 mennessä. UNAIDSin tavoitteena on että 90 prosentilla ihmisen immunikatovirus (HIV)-tartunnan saaneista se diagnosoidaan, 90 prosenttia diagnosoiduista saa antiretroviraalista hoitoa (ART) ja että 90 prosenttia tätä hoitoa saavista potilaista saavuttaa estyneen viruskuorman. Vuodesta 2020 lähtien saavutus oli 86-47-68, joten vaikka diagnoosi oli melkein saavutettu, ART-hoitojen saaminen ja viruksen tukahtuminen olivat selvästi jäljessä tavoitteesta. Jamaikan Terveys- ja hyvinvointiministeriö on sitoutunut saavuttamaan nämä tavoitteet vuoteen 2025 mennessä ja toteuttanut sen saavuttamiseksi useita strategioita, mukaan lukien ”Universal Test and Treat” (UTT) vuonna 2017. Tämän väitöskirjan tavoitteena oli arvioida useita HIV-hoidon tuloksiin liittyviä tekijöitä UTT-strategian toteuttamisen aikana ja tunnistaa muita menetelmiä tavoitteiden saavuttamiseksi.

Kahdessa ensimmäisessä tutkimuksessa kuvattiin Jamaikalla ART-hoitoa saaneiden HIV-potilaiden ominaisuuksia ja arvioitiin muutoksia HIV-hoidon tuloksissa ennen UTT-strategian toteuttamista ja sen jälkeen vuonna 2017. Lisäksi kansallisesta hoitopalvelutietojärjestelmästä (TSIS2) poimittiin potilastason anonymisoidut tiedot, joista tehtiin lisäanalyysejä. Aineisto koostui 8,363:sta 15-vuotiaasta tai sitä vanhemmasta HIV-potilaasta, jotka aloittivat ART-hoidon tammikuun 2015 ja joulukuun 2019 välisenä aikana jossain alueellisessa hoitoa tarjoavassa terveysyksikössä Jamaikalla. Potilailta arvioitiin kolme vastetapahtumaa: 1. HIV-diagnoosin vaihe (varhainen tai myöhäinen), 2. ART-hoidon aloitusaika (diagnoosipäivä tai 31+ päivää diagnoosista) ja 3. ensimmäisessä viruskuormatestissä saavutettu viruskuormitustila (tukahtunut/ei tukahtunut). Analyyseihin otettiin mukaan kategorisina riippumattomina muuttujina ikä, sukupuoli, hoitoyksikkö ja ART-hoidon aloitusvuosi. Analyysit toteutettiin käyttämällä vakioitua logistista regressiota 95 %:n luottamusvälein.

Ensimmäisessä tutkimuksessa havaittiin, että UTT-strategian jälkeen myöhäiset HIV-diagnoosit laskivat 60 %:sta 39 %:iin ja viruksen tukahtumisen osuus nousi hieman (76 %:sta 80 %:iin). Miehillä HIV diagnosoitiin huomattavasti todennäköisemmin myöhään sekä ennen UTT:tä että sen jälkeen, kuin naisilla. Toisessa osatutkimuksessa havaittiin, että saman päivän ART-hoidon aloitus lisääntyi viiden vuoden aikana 37 %:sta 51 %:iin. Hoitojen aloitus samana päivänä liittyi merkitsevästi sukupuoleen, viruksen tukahtumisasteeseen ensimmäisessä viruskuormatestissä, sekä ART-hoitojen aloittamiseen vuosina 2018 ja 2019 verrattuna vuoteen 2017.

Kolmannessa tutkimuksessa arvioitiin viruksen tukahtumiseen kuluvaa aikaa. Aineisto koostui henkilöistä, jotka saivat ensimmäisen viruskuormitustestauksen sekä ennen ART-hoidon aloittamista että sen jälkeen vuosina 2017–2019 (n=4,560). Vertailut tehtiin käyttämällä Kaplan-Meier-estimaatteja ART-aloitusvuoden (2017, 2018, 2019), sukupuolen ja käytetyn hoitopaikan tyypin mukaan (julkiset hoitopaikat ja kansalaisjärjestöt). Henkilöt sensuroituivat, jos viruksen tukahtumista ei ollut saavutettu seurannan aikana. Eri muuttujien vaikutusta viruksen tukahtumisen todennäköisyyteen analysoitiin käyttämällä Coxin Regressiomallia 95% luottamusvälein. ART-hoidon aloittamista edeltävät viruskuormatestaukset vähenivät vuoden 2017 36%:sta 30%:iin (2019).

Mediaaniaika viruksen toiminnan tukahtumiseen lyheni yhteensä 3 kuukaudella: 7,4 kuukaudesta vuonna 2017 4 kuukauteen vuonna 2019. Tukahtumisen todennäköisyys oli lähes 2 kertaa suurempi vuonna 2018 ja 3 kertaa suurempi vuonna 2019 verrattuna vuoteen 2017. Kansalaisjärjestöjen hoitopaikoilla viruksen toiminnan tukahtumisen todennäköisyys oli suurempi, kuin julkisilla hoitopaikoilla. Hoitopaikkojen välillä oli merkittävää vaihtelua niiden vakioimisen jälkeen. Sukupuoli ei vaikuttanut analyyseissä merkitsevästi viruksen tukahtumisen todennäköisyyteen.

Nämä kolme osatutkimusta osoittivat, että UTT on ollut tehokas strategia parantamaan Jamaikan HIV-hoidon tuloksia, mutta se ei ole riittänyt varmistamaan globaalien tavoitteiden saavuttamista ajoissa. Varhain diagnosoitujen, ART-hoidolla aloitettujen ja virussuppressoitujen HIV-infektioiden osuus on kasvanut, kun taas myöhäinen diagnoosi, ART-hoidon aloitusajan mediaani ja viruksen tukahtumisen saavuttamiseen kuluva aika ovat pienentyneet. Saman päivän aloitustavoite saavutetaan yhä useammin, mutta se on edelleen liian matala. Varhainen diagnoosi oli yhteydessä viruksen tukahtumisen todennäköisyyteen UTT-strategian aloittamisen jälkeen.

ART-hoitoa saavien osuutta HIV-potilaista on pyrittävä edelleen kasvattamaan. Lisäksi miehiin ja ikääntyviin HIV-potilaisiin kohdistuvia interventioita tarvitaan jatkossa myöhäisen diagnoosin poistamiseksi. Tuloksemme tukevat Maailman terveysjärjestön suosituksia räätälöidä palvelutarjontaa yksilöidympään hoitoon. Lisäksi tutkimustuloksemme korostavat tarvetta lisätutkimukselle, jossa selvitetään sekä kysyntä- että tarjontapuolen niitä tekijöitä, jotka vaikuttavat ART-hoidon aloittamiseen ja viruksen tukahtumiseen.

Jamaica did not achieve the UNAIDS fast track targets of 90-90-90 by 2020, namely 90% of people living with Human Immunodeficiency Virus (HIV), (PLHIV) are diagnosed, 90% of those diagnosed are receiving anti-retroviral therapy (ART) and 90% of people on ART achieve a suppressed viral load. As of 2020, the achievement was 86-47-68, so while diagnosis was almost achieved, ART retention and viral suppression were lagging. The Ministry of Health and Wellness has recommitted to achieving these targets by the year 2025 and implemented several strategies to do so including Universal Test and Treat (UTT) in 2017. The objective of this dissertation is to assess several factors associated with HIV treatment outcomes in the era of UTT and identify other strategies to reduce current gaps.

The first two studies described the characteristics of PLHIV on ART in Jamaica and assessed changes in HIV treatment outcomes before and after implementation of the UTT strategy in 2017. A secondary analysis of anonymized patient-level data extracted from the National Treatment Service Information System (TSIS2) was conducted. The baseline sample was 8,363 PLHIV, 15 years and older who initiated ART from January 2015 to December 2019 across all 4 regional health authorities. Patients were assessed for three binary outcomes: 1. stage at HIV diagnosis (early or late), 2. ART initiation time (same day or 31+ days) and 3. viral load status achieved at the first viral load test (suppressed or non-suppressed). Categorical independent variables: age, sex, regional health authority and ART initiation year, were investigated using multivariable logistic regression. Adjusted odds ratios and 95% confidence limits were reported.

In Study I, we found that after UTT late HIV diagnoses decreased from 60% to 39% and there was a small increase in viral suppression from 76% to 80%. Males were significantly more likely to be diagnosed late both before and after UTT compared to females. In Study II, we found that same-day ART initiation increased over the five-year period from 37% to 51%. Same day initiation was significantly associated with male sex, viral suppression at the first viral load test and ART initiation years 2018 and 2019 compared to 2017.

The third study assessed time to viral suppression among 4,560 persons who received a first viral load testing both pre and post ART initiation from 2017-2019. We used descriptive statistics and Kaplan-Meier estimates to compare survival curves by ART initiation year (2017, 2018, 2019), sex and types of treatment site used (public and non-governmental organizations (NGOs). Persons were censored if suppression was not achieved in the study period. A mixed effects Cox Regression was used to determine the effect of each covariate on the likelihood of viral suppression. We report adjusted hazard ratios and 95% confidence limits. Pre-ART viral load testing decreased from 36% in 2017 to 30% in 2019. The median time to viral suppression decreased by 3 months overall, that is from 7.4 months in 2017 to 4 months in 2019. The likelihood of suppression was almost 2 times greater in 2018 and 3 times greater in 2019 compared to 2017. NGO treatment sites had a greater likelihood of suppression than public sites and there was significant variability between types of treatment site after adjusting for clustering. Sex was not significantly associated with the likelihood of suppression.

The three studies show UTT has been an effective strategy to improve Jamaica’s HIV treatment outcomes but was insufficient to ensure the global targets were achieved in time. The proportion of PLHIV diagnosed early, initiated on ART and virally suppressed has increased while late diagnosis, median ART initiation time and time to achieve viral suppression have decreased. The goal of same-day initiation is increasingly being met but remains too low and early diagnosis was associated with viral suppression after UTT. However, there is need to increase the number of persons retained on ART and scale up interventions targeting men and aging PLHIV to address late diagnosis. Our findings support the World Health Organization’s recommendations to tailor service delivery through differentiated care and highlight the need to further investigate both demand and supply-side contextual factors that impact ART uptake and viral suppression.