Opioid Use among Aged Home Care Clients

Abstract

<b>Tausta</b>. Noin joka kymmenes iäkkäämpi aikuinen saa lääkäriltään opioidireseptin vuosittain. Opioideja käytetään usein pitkäaikaisesti muuhun kuin syöpäkipuun, vaikka hyödyn ja haittojen suhde jää keskimäärin heikoksi. Kotihoidon asiakkaiden opioidin käyttöä on tutkittu vähäisesti verrattuna sekä pitkäaikaishoidossa asuviin että parempikuntoisiin kotona asuviin ikäihmisiin.

<b>Tavoitteet</b>. Tämän väitöskirjan tavoitteena oli tutkia, millä tavalla ja mistä syistä kotihoidon iäkkäät asiakkaat käyttävät opioideja säännöllisesti, ja mitkä tekijät yhdistyvät opioidien käyttöön. Lisäksi tavoitteena oli selvittää, miten opioidin käyttö vaikuttaa kotihoidon asiakkaan sosiaali- ja terveyspalveluiden käyttöön ja kustannuksiin, ja millä tavalla pitkäaikaisesti opioideja käyttävien palvelujen käyttö eroaa niistä kotihoidon asiakkaista, jotka opioideja eivät käytä. Dementiaa sairastavia ja sairastamattomia opioidien käyttäjiä verrattiin toisiinsa.

<b>Aineisto ja menetelmät</b>. Tutkimuksissa I, II ja III tutkittavat olivat Tampereen kaupungin kotihoidon vähintään 65-vuotiaita asiakkaita, joille oli tehty 2014 aikana ainakin yksi kotihoidon RAI-arvio. Opioidin käyttäjät etsittiin RAI-arvioihin kirjatun lääkelistan perusteella. Opioidin käyttö varmistettiin potilastietojärjestelmästä. Tutkimuksessa I selvitettiin 2014 ensimmäisen RAI-arvion hetkellä säännöllisesti päivittäin opioidia käyttäneiden osuus, sekä opioidin käytön syyt ja käytön tapoja. Tutkimuksessa II selvitettiin poikkileikkausasetelmassa, mihin RAI-arvioiden tekijöihin säännöllinen opioidien käyttö liittyi. Tutkimuksessa III opioidien pitkäaikaiskäyttäjien terveyspalvelujen ja kotihoidon käyttöä verrattiin niihin asiakkaisiin, jotka opioidia eivät käyttäneet. Tutkimuksen IV aineisto käsitti kaikki vähintään 65-vuotiaat Suomessa asuvat säännöllisen kotihoidon asiakkaat, jotka aloittivat opioidin käytön 1.3.2015 ja 31.12.2016 välisenä aikana. Kunkin asiakkaan sosiaali- ja terveyspalvelujen käytön ja kustannusten muutosta verrattiin vuoden aikana ennen ja jälkeen opioidin aloituksen. Tutkimuksissa I, II ja IV dementiaa sairastavia verrattiin dementiaa sairastamattomiin.

<b>Tulokset</b>. Päivittäin opioidia käytti 9,3 % kotihoidon asiakkaista ja heistä enemmän kuin kaksi kolmesta jatkoi päivittäistä käyttöä seuraavan vuoden ajan. Tutkimuksen alkua edeltävän päivittäisen opioidin käyttöjakson mediaani oli 357 päivää (kvartiiliväli 126−719). Valtaosa käytti opioidia tuki- ja liikuntaelimistön aiheuttamiin kipuihin, 21,6 % osteoporoottisten nikamamurtumien, 20,9 % selkärangan rappeumamuutosten ja 20,6 % nivelrikon vuoksi. Yhdellä kymmenestä käyttöaihe ei selvinnyt. Sekoittavien tekijöiden kuten kivun voimakkuuden vakioinnin jälkeen kotihoidon asiakkaat, joilla oli osteoporoosi, syöpätausta tai heikentynyt toimintakyky IADL-toiminnoissa, käyttivät useammin opioideja. Kognitioltaan heikentyneet käyttivät vähemmän opioideja arvioidun kivun voimakkuudesta riippumatta, mutta samalla tavalla ja samoista syistä kuin kognitiivisesti terveet. Opioidien käyttö yhdistyi regressioanalyysissä nivelsairauksiin, syöpätaustaan ja heikentyneisiin päivittäistoimintoihin vain kognitioltaan terveillä, ja masennusoireisiin ja Parkinsonin tautiin vain kognitioltaan heikentyneillä. Pitkäaikaisesti opioideja käyttävillä kotihoidon asiakkailla oli sekoittavien tekijöiden vakioinnin jälkeen enemmän terveydenhuollon kontakteja (vastaanotto- ja kotikäyntejä, puhelinaikoja ja konsultaatioita) verrattuna opioideja käyttämättömiin, mutta sairaalapäivien määrissä ei ollut eroa. Kotihoidon hoitajien käyttämä työaika oli pitkäaikaisesti opioideja käyttävien luona suurempi verrattuna opioideja käyttämättömiin. Keskimääräiset kotihoidon asiakkaan sosiaali- ja terveyspalvelujen vuosikustannukset nousivat 28 271 eurosta 34 105 euroon opioidialoituksen jälkeen. Kuukausittaisten kustannusten nousu ilmeni noin kuukausi ennen opioidialoitusta, minkä jälkeen sekä dementiaa sairastavien että sairastamattomien kustannukset laskivat tasaisesti, mutta sairaalahoidon ja päivystyksen kustannukset jäivät vertailuvuoden alkua korkeammiksi. Dementiaa sairastavilla kotihoidon ja perusterveydenhuollon käynnit vähenivät, kun taas dementiaa sairastamattomilla kaikkien palvelutyyppien käyttö lisääntyi opioidialoituksen jälkeisenä vuonna.

<b>Johtopäätökset</b>. Lähes joka kymmenes kotihoidon asiakas käyttää säännöllisesti opioideja pääasiassa tuki- ja liikuntaelimistön kipuihin huolimatta käytäntöä tukemattomasta tutkimusnäytöstä. Osteoporoosiin, syöpätaustaan ja heikentyneisiin IADL- toimintoihin voi liittyä pitkittynyttä opioidikäyttöä ilman riittäviä tarpeen uusinta-arvioita. Kotihoidon ja terveydenhuollon avopalveluiden käyttö on opioidin pitkäaikaisilla käyttäjillä suurempaa huolimatta kivusta ja muista sekoittavista tekijöistä, mutta sosiaali- ja terveyspalvelujen kustannusnousu uusilla käyttäjillä tapahtuu jo ennen opioidialoitusta heijastaen todennäköisemmin käyttäjän terveydentilan heikentymistä enemmän kuin itse opioidin käyttöä. Opioidin käyttö assosioituu vastakkaisella tavalla joihinkin kotihoidon asiakkaiden terveydentilan ja sosiaali- ja terveyspalvelukäytön tekijöihin riippuen kognitiosta, mikä heijastanee lääkäreiden erilaisia opioidin käyttötapoja.

<b>Background.</b> About one in ten older adults in Finland are prescribed opioids each year. Opioids are often used long-term for non-cancer pain despite the poor outcomes on average. In general, compared to both institutionalized and more robust community-dwelling older adults, opioid users among home care clients have been studied rarely.

<b>Objectives</b>. In this dissertation, the objective was to find out how and for what reasons opioids are used daily in a real-life setting of aged home care clients, and which client characteristics associate with daily opioid use. Another aim was to discover how opioid use affects a home care client’s social and health care utilization and costs, and in which way opioid users’ service use differs from that of non-users. In addition, differences between clients with and without dementia were examined.

<b>Materials and methods.</b> For studies I, II, and III, all home care clients aged ≥65 years living in the city of Tampere with at least one assessment with the Resident Assessment Instrument – Home Care (RAI-HC) in 2014 were gathered as a cohort. Opioid users were defined based on the medication list in the RAI-HC assessments. All opioid use was confirmed from the electronic medical records. Study I investigated the prevalence of, indications for, and patterns of opioid use among clients who used any opioid daily (n=282) at the moment of their first RAI-HC assessment in 2014. Study II was a cross-sectional analysis of the RAI-HC associations of daily opioid use compared to non-users (n=2,302). In study III, the health care and home care service use of long-term opioid users (n=220) was compared to non-users (n=2,255) during the one-year observation period. Study IV was a nationally representative retrospective cohort study of all Finnish regular home care clients aged ≥65 years who started opioid use between 1st March 2015 and 31st December 2016 (n=4,580). Changes in health care and social care utilization and costs were studied during the one-year observation period both before and after each client’s opioid initiation. In studies I, II, and IV, clients with dementia were compared to those without dementia.

<b>Results.</b> The prevalence of daily opioid use among home care clients was 9.3%, and over two-thirds continued using opioids daily during the following year. The median duration of daily opioid use before the study entry was 357 days (IQR 126–719 days). The majority used opioids daily for musculoskeletal pain – vertebral osteoporotic fractures, degenerative spinal disorders, and osteoarthritis (21.6%, 20.9%, and 20.6%, respectively) being the most common indications. The reason for opioid use could not be traced for one-tenth of daily users. After adjusting for confounding factors including pain severity, daily opioid use was more frequent in clients with osteoporosis, a history of cancer, and more severe disabilities in Instrumental Activities of Daily Living (IADL). Cognitive impairment was associated with less frequent opioid use regardless of the pain intensity, but it did not have an effect on opioid use patterns or reasons for opioid use. In the adjusted regression models, arthritis, a history of cancer, and disability in Activities of Daily Living were associated with opioid use only among clients without cognitive impairment, and depressive symptoms and Parkinson’s disease only among clients with cognitive impairment. After adjustments, long-term opioid users had more outpatient consultations, home visits, phone contacts, and consultations without the patient attending a practice during the observation period. However, the number of inpatient days in hospital did not differ. Home care nurses’ median work hours per week were higher among long-term users compared to non-users. The mean annual social and health care costs of clients increased from 28,271 to 34,105 euros/client/year after opioid initiation. A peak in costs arose about a month before opioid initiation, after which the monthly costs showed a steadily declining trend both in clients with and without dementia. Inpatient and emergency care costs remained higher at the end of the year after opioid initiation compared to the first months of the previous year. Clients with dementia had fewer home care visits and primary care outpatient visits during the year after opioid initiation, whereas clients without dementia had higher numbers of all service types.

<b>Conclusions.</b> Nearly every tenth home care client uses opioids daily for mainly musculoskeletal pain, despite the evidence not supporting the practice. Clients with osteoporosis, a history of cancer, and disabilities in IADLs may have prolonged opioid use without sufficient reassessment of the need. The social and health care outpatient service use of long-term opioid users is higher compared to non-users regardless of the pain severity and other confounding factors. However, clients’ social and health care costs increase already before opioid initiation, after which the costs show a declining trend, which probably reflects rather the clients’ worsened health status before opioid initiation than the effects of opioid use. Opioid use is associated with some opposite health characteristics and changes in social and health care utilization based on home care clients’ cognitive status, which may reflect the different prescribing practices of physicians.