Social Determinants of Mental Disorders in Finland : A Register-Based Study

Abstract

Sosioekonomisten ryhmien välisiä terveyseroja havaitaan maailmanlaajuisesti eivätkä ne ole Pohjoismaissa muita länsimaita pienemmät hyvinvointivaltioon tähtäävästä poliittisesta traditiosta huolimatta. Mielenterveyden häiriöt ovat vahvasti yhteydessä heikompaan sosioekonomiseen asemaan sekä lyhentyneeseen elinajanodotteeseen. Suomessa psykoottiset häiriöt ovat yleisempiä maan itä- ja pohjoisosissa kuin rannikolla ja tämä jakauma noudattelee skitsofrenian geneettisen riskin jakaumaa. Toisin kuin muualla Pohjois-Euroopassa, aiemmissa suomalaisissa tutkimuksissa syntyminen urbaanilla alueella ei ole yhdenmukaisesti assosioitunut matalampaan psykoosien riskiin.

Väestön mielenterveys ja siihen vaikuttavat sosiaaliset taustatekijät sekä mielenterveyspalvelut muuttuvat ajassa ja siksi epidemiologinen perustieto vaatii toistuvaa päivittämistä. Terveydenhuollon ja Tilastokeskuksen rekisterit mahdollistavat hoidon piirissä olleiden mielenterveyden häiriöiden kattavan arvioinnin ja niitä käytettiin tämän tutkimuksen aineistona. Tärkeimmät havainnot ovat seuraavat:

Ensimmäistä kertaa psykiatriseen sairaalahoitoon päätymisen ilmaantuvuutta ja sen muutoksia tarkasteltiin tulokymmenyksittäin vuosina 1996–2014. Mitä matalammat asuntokunnan tulot olivat, sitä todennäköisempää oli päätyä ensimmäistä kertaa psykiatriseen sairaalahoitoon. Tämä havainto tukee näkemystä, että suhteellinen tulotaso on merkittävä tekijä aikuisten vakavien mielenterveyden häiriöiden ilmaantumisen kannalta. Ensimmäisen sairaalahoidon ilmaantuvuus laski tasaisesti vain ylimmissä tuloryhmissä viitaten siihen, että tavoite siirtää psykiatrisen hoidon painopistettä pois sairaalahoidosta ei ole onnistunut tasapuolisesti eri tuloryhmissä.

Toiseksi tutkimuksessa havaittiin, että kaikkien mielenterveyden häiriöiden sekä psykoottisten häiriöiden esiintyvyys oli suurempaa Itä- ja Pohjois-Suomessa, kun sekä perusterveydenhuollon että psykiatrisen erikoissairaanhoidon kontaktit huomioitiin. Kun alueellisia eroja sosiaalisten taustatekijöiden jakaumassa huomioitiin, perinteiset itä-länsi-erot katosivat, eikä psykoosien maantieteellinen jakauma enää seurannut geneettisen riskin jakaumaa. Psykoosien esiintymien oli nyt kaupunkien keskustoissa ja maaseutukeskuksissa muita alueita suurempaa ja toisin kuin itä-länsi-erot, nämä erot eivät hävinneet sosioekonomisten taustatekijöiden huomioimisen jälkeenkään. Suomi ei siis enää ole poikkeus psykoosien ja urbaniteetin yhteyden suhteen Pohjois-Euroopassa.

Kolmanneksi mielenterveyden häiriöihin liittyy ylikuolleisuutta, mutta sitä ei ole aiemmin tutkittu niin, että kaikki hoidon piirissä olleet mielenterveyden häiriöt sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa huomioidaan. Tässä tutkimuksessa osoitettiin, että kun perusterveydenhuollossa asioineet henkilöt huomioitiin, kohonnut kuoleman riski havaittiin edelleen, mutta se oli huomattavasti aiemmin kuvattua matalampi.

Neljänneksi tutkimuksessa kiinnitettiin huomiota siihen, että kansalliset terveydenhuollon rekisterit ovat kattava tietolähde sekä tieteelliselle tutkimukselle että terveydenhuollon toiminnan arvioinnille, mutta niiden hyödyntämiseen liittyy teknisiä haasteita. Päällekkäisen työn vähentämiseksi ja avoimen tieteen periaatteiden mukaisesti, tässä projektissa rekisterien esivalmisteluun käytetyt ohjelmointikoodit saatettiin avoimesti saataville.

Tässä väitöskirjassa päivitettiin suomalaista tietopohjaa hoidon piirissä olleiden mielenterveyden häiriöiden osalta. Nämä tulokset viittaavat siihen, että sosiaaliryhmien väliset terveyserot vaikkakin ovat sitkeästi läsnä, muuttuvat ajassa ja siten niihin todennäköisesti pystyttäisiin toimenpitein vaikuttamaan. Sosiaalisia terveyseroja on tutkittu runsaasti ja tietämys aiheesta samoin kuin siihen liittyvät erimielisyydet ovat varsin vakiintuneita. Kokeelliset tutkimukset voisivat tulevaisuudessa auttaa sekä ymmärtämään sosiaalisten tekijöiden ja terveyden monimuotoisia suhteita aiempaa paremmin, että parantaa väestön terveyttä.

Persistent global health inequalities exist, but despite generous welfare policies they are not consistently smaller in the Nordic countries. Mental disorders are closely linked to lower socioeconomic position and reduced life expectancy, with complex causal connections. In Finland, prevalence of psychotic disorders is higher in the eastern and northern regions and co-occurs with the distribution of schizophrenia polygenic risk scores. Contrary to consistent findings from elsewhere in Northern Europe, urban birth has previously been linked to a reduced risk of these disorders in Finland.

As the landscape of mental health and disorders, their social determinants, and healthcare systems are constantly evolving, updating epidemiological knowledge is crucial. Healthcare and population registers provide comprehensive insights into treated mental disorders in Finland and were the source of data in this study. Key findings are as follows:

First, the incidence of first psychiatric hospital admissions was evaluated over a 19-year population-based follow-up between 1996 and 2014 and was approximately 1.6 admissions per 1 000 person-years in 2016. A clear negative income gradient in the incidence rates of first hospital admissions in the adult population was observed throughout income deciles. In addition, income-specific trends in incidence showed temporal changes in disparities within the population. These findings provide evidence for the role of relative income in the incidence of severe mental disorders and suggest that the shift to outpatient-oriented services may not have been equally successful among all social groups.

Second, observed prevalences of all mental disorders and psychotic disorders treated in both primary and secondary care were higher in the eastern and northern regions of the country compared to coastal regions, as expected. However, after adjusting for sociodemographic and economic factors, this geographical difference was no longer evident. By contrast, urban prominence in the prevalence of psychotic and all mental disorders was observed, and this difference persisted even after the adjustments. The current results indicated a shift in this pattern, suggesting that Finland is no longer an exception in terms of urban-rural differences in the occurrence of psychotic disorders in Northern Europe.

Third, there is excess mortality in individuals with a recent history of treated mental disorders in Finland, which has not previously been evaluated with both primary and secondary care data. A novel finding was that even when considering both primary and secondary care and adjusting for socioeconomic factors, as well as for physical comorbidity, excess mortality persists, although to a significantly reduced extent.

Finally, the Finnish national healthcare registers are a comprehensive and complex source of information. In order to reduce overlapping work, improve the accuracy of register-based data, and to enhance open science, a method for preprocessing of the partly overlapping register entries was made publicly available as a part of this project.

Altogether, the current series of studies added robust nation-wide observations on some key epidemiological variables regarding treated mental disorders. These findings suggest that many of the inequalities in mental health are subject to variation over time and may be amenable to interventions. The field has accumulated a wealth of knowledge, with some strengths and controversies relatively stabilized. Experimental studies could offer a way to make progress in both understanding the social determinants and improving population mental health.