Julkinen terveydenhuolto ja monitasoinen hallinto : Hyvinvointialueiden rahoitusmalli fiskaalisen federalismin näkökulmasta

Abstract

Suomen sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmä on ollut pitkään murroksessa ja toteutettava sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen uudistus (sote-uudistus) on etsinyt useamman hallituskauden ajan muotoaan. Vuoden 2023 alusta voimaan astui uudistus, jonka myötä vastuu sosiaali- ja terveydenhuoltopalveluista sekä pelastustoimesta siirtyi kunnilta tai kuntayhtymiltä sekä pelastuslaitoksilta 21:lle niin kutsutulle hyvinvointialueelle. Sosiaali- ja terveydenhuolto kattavat merkittävän osan valtion menoista ja niiden kustannukset ovat olleet jatkuvassa kasvussa, mikä aiheuttaa painetta valtion budjettiin. Tästä johtuen yksi keskeisistä päämääristä sote-uudistuksen taustalla on sosiaali- ja terveydenhuollon kustannusten kasvun hillintä. Tämän tavoitteen saavuttamisessa sote-uudistuksen mukanaan tuomalla uudella hyvinvointialueiden rahoitusmallilla ja sen rakenteella on oleellinen rooli. Tämän tutkielman lähtökohtana on perehtyä sote-uudistuksen jälkeiseen terveydenhuoltojärjestelmään ja erityisesti hyvinvointialueiden rahoitusmalliin, jotka ovat toteutettu monitasoisessa hallinnossa. Suomessa monitasoinen hallinto luo järjestelmään omanlaisensa dynamiikan valtion toimiessa rahoittajan roolissa ja hyvinvointialueiden tuottaessa palvelut. Tutkielman tavoitteena on tarkastella hyvinvointialueiden rahoitusmallia sekä tämän vaikutuksia erityisesti hyvinvointialueiden fiskaaliseen käyttäytymiseen ja sosiaali- ja terveydenhuoltopalveluiden kustannuksiin fiskaalisen federalismin näkökulmasta. Tutkimusongelmaa lähestytään kuvaamalla ensin Suomen terveydenhuoltojärjestelmää ja sosiaali- ja terveydenhuoltopalveluiden kustannuskehitystä sekä avaamalla Suomen hallinnon rakennetta, sote-uudistusta ja hyvinvointialueiden rahoitusmallia. Tämän jälkeen perehdytään fiskaaliseen federalismiin sekä päämies-agentti -teoriaan, jotka muodostavat tutkimuksen teoreettisen viitekehyksen. Tutkielman tutkimusmetodina toimii kuvaileva kirjallisuuskatsaus, jonka pohjalta tarkastellaan neljää fiskaalisen federalismin teemaa, joihin kytkeytyviä ominaisuuksia on löydettävissä hyvinvointialueiden rahoitusmallista. Katsauksessa tarkasteltavat teemat ovat pehmeä budjettirajoite, vertikaalinen fiskaalinen epätasapaino, fiskaalinen tasaus sekä fiskaaliset säännöt. Tutkimuksen keskeisimmät tulokset osoittavat, että hyvinvointialueiden tarveperusteinen rahoitus sekä tietyt kustannuksiin perustuvat mallin mekanismit muodostavat hyvinvointialueiden tehottomuuteen liittyvän riskin. Toisekseen rahoitusmallissa esiintyvä lisärahoituksen mahdollisuus nostaa esiin pehmeään budjettirajoitteeseen liittyviä haasteita. Mikäli valtio ei uskottavasti kykene sitoutumaan sen asettamiin budjettirajoitteisiin, saattavat hyvinvointialueet käyttää tilannetta hyväkseen. Tämä budjettikuriin liittyvä ongelma saattaa tällöin aiheuttaa menojen kasvua. Lisäksi tutkielmassa havaitaan, että hyvinvointialueilla ei uuden rahoitusmallin puitteissa ole juurikaan fiskaalista vastuuta. Fiskaalisen vastuun puuttuminen voi johtaa tilanteeseen, jossa valtion päämäärät, kuten tavoitteet hillitä kustannuksia, eivät ole yhteneviä hyvinvointialueiden päämäärien kanssa. Menojen hillitsemiseksi on rahoitusmalliin sisällytetty muun muassa lainan nostamiseen liittyviä rajoitteita, jotka voivat kuitenkin aiheuttaa hyvinvointialueiden investointeihin liittyviä haasteita.