Breast Surgery : Margin Assessment and Complications
Lepomäki, Maiju (2023)
Lepomäki, Maiju
Tampere University
2023
Lääketieteen ja biotieteiden tohtoriohjelma - Doctoral Programme in Medicine and Life Sciences
Lääketieteen ja terveysteknologian tiedekunta - Faculty of Medicine and Health Technology
This publication is copyrighted. You may download, display and print it for Your own personal use. Commercial use is prohibited.
Väitöspäivä
2023-04-28
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:ISBN:978-952-03-2849-8
https://urn.fi/URN:ISBN:978-952-03-2849-8
Tiivistelmä
Rintasyövän leikkaushoidossa pyritään poistamaan kasvain kokonaisuudessaan riittävällä tervekudosmarginaalilla. Riittämätön leikkausmarginaali lisää paikallisuusiutuman riskiä ja heikentää potilaan ennustetta. Tämän takia potilaalle tehdään usein uusintaleikkaus, jos tervekudosmarginaali on riittämätön. Leikkauksen jälkeen patologi dissekoi leikkauspreparaatin ja ottaa kasvaimesta sekä marginaalista edustavat näytteet, minkä jälkeen tervekudosmarginaali määritetään mikroskooppisesti. Leikkauspreparaatin dissektio ja edustava näytteenotto voi kuitenkin olla haastavaa. Lisäksi riittävää tervekudosmarginaalia käsittelevät hoitosuositukset ovat ristiriitaisia koskien intraduktaalista karsinoomaa (DCIS), joka on todettu samanaikaisesti invasiivisen karsinooman kanssa.
Joka viides potilas leikataan uudestaan rinnan säästävän leikkauksen jälkeen. Positiivinen leikkausmarginaali ei kuitenkaan aina johda uusintaleikkaukseen, ja uusintaleikkauskäytännöt ovat vaihtelevia. Tässä väitöskirjassa tutkitaan kattava otos patologisia lausuntoja ja selvitetään tekijöitä, jotka ohjaavat uusintaleikkauspäätöstä (osajulkaisu III).
Rintojen pienennysleikkauksella hoidetaan rintojen liikakasvua yksilöllisen arvion perusteella. Leikkauskomplikaatiot rintojen pienennysleikkausten jälkeen ovat samankaltaisia kuin rintasyövän leikkaushoidon jälkeen. Rintojen pienennysleikkauksen jälkeisten postoperatiivisten leikkauskomplikaatioiden tutkiminen edesauttaa riskipotilaiden tunnistamista myös onkologisessa rintakirurgiassa. Osajulkaisussa I tutkitaan rintojen pienennysleikkausten postoperatiivisia komplikaatioita sekä niille altistavia riskitekijöitä.
Rintasyövän intraoperatiiviseen tunnistamiseen soveltuva menetelmä voisi vähentää riittämättömän tervekudosmarginaalin takia tehtyjen uusintaleikkausten määrää. Vastaavaa kudoskuvantamiseen soveltuvaa menetelmää voisi hyödyntää rinnan leikkauspreparaatin dissektiossa ja näytteenotossa. Erilaisia kudostunnistusmenetelmiä on tutkittu viime vuosina runsaasti, mutta yksikään näistä ei ole vakiinnuttanut asemaansa kliinisessä käytössä. Differentiaali mobiliteetti spektrometrialla (DMS) voidaan analysoida nopeasti ja kustannustehokkaasti kaasuseoksia. Esittelemme kaksi DMS-analyysiin perustuvaa menetelmää: 1) intraoperatiiviseen marginaalin tunnistamiseen (osajulkaisu II) ja 2) kudoskuvantamiseen (osajulkaisu IV).
Osajulkaisussa I analysoimme tiedot potilaista, joille tehtiin rintojen pienennysleikkaus Tampereen yliopistollisessa sairaalassa (Tays) vuosina 2000−2010 (n = 453). Polikliinisesti hoidetut komplikaatiot luokiteltiin lieviksi. Komplikaatiot luokiteltiin vakaviksi, jos potilas otettiin osastohoitoon tai leikattiin uudelleen. Osajulkaisussa III analysoimme patologin lausunnoista kerätyt tiedot rintasyöpäpotilaista, jotka leikattiin Turun yliopistollisessa sairaalassa (Tyks) vuosina 2000−2018 (n = 4489). Invasiivisen karsinooman osalta marginaalipositiivisuus määriteltiin musteena karsinoomasolukon pinnalla mikroskopiassa. Intraduktaalisessa karsinoomassa sovellettiin 2 mm:n etäisyyttä anterioriseen marginaaliin ja sivumarginaaliin; posteriorisessa marginaalissa marginaalipositiivisuus määriteltiin musteena karsinoomasolukon pinnalla.
Analysoimme eläinkudoksia laserpohjaisella DMS-järjestelmällä osajulkaisussa IV. Selvitimme DMS:n soveltuvuutta 1) kudosmatriisien sisäiseen luokitteluun ja 2) itsenäisen kudosmatriisin luokitteluun. Tämän jälkeen tutkimme rintasyövän tunnistamista DMS:lla osajulkaisuissa II ja IV. Karsinoomanäytteet kerättiin palpoituvista tuumoreista, jotka olivat suurimmalta läpimitaltaan vähintään 21 mm (≥ cT2). Osajulkaisussa II analysoimme DMS:lla malignia ja benigniä rintakudosta edustavia stanssibiopsioita, jotka kerättiin 21 potilaalta. Näytteet analysoitiin Automaattisella kudostunnistusjärjestelmällä (ATAS), joka tuottaa palokaasua sähköveitsen avulla. Osajulkaisussa IV analysoimme kolmen rintasyöpänäytteen poikkileikkeet Automaattisella laserpohjaisella kudoskuvantamisjärjestelmällä (iATLAS).
Rintojen pienennysleikkauksen jälkeen potilaista 41 %:lla todettiin lievä komplikaatio ja 9 %:lla vakava komplikaatio. Lievän leikkauskomplikaation saaneiden potilaiden keskimääräinen BMI oli huomattavasti korkeampi (30 kg/m2) kuin potilailla, joilla ei todettu komplikaatioita (28 kg/m2; p < 0.001). Potilailla, joiden BMI ylitti 27 kg/m2 oli 2,6-kertainen riski saada lievä komplikaatio (p < 0.001). BMI:n nousu yhdellä yksiköllä lisäsi lievien komplikaatioiden riskiä 14 % (p< 0.001). Rintasyövän säästävän leikkauksen jälkeen 20 %:lla ja mastektomian jälkeen 5 %:lla potilaista todettiin positiivinen sivumarginaali (p < 0.001). Näistä potilaista 68 % ja 14 % leikattiin uudelleen. Alle 80-vuotiaista potilaista 68–74 % uusintaleikattiin positiivisen sivumarginaalin jälkeen, kun taas tämän iän ylittäneistä vain 42 % leikattiin uudestaan (p = 0.013). Kun DCIS sijaitsi sivumarginaalin lähellä (≤ 1,0 mm), 70 % potilaista leikattiin uudelleen. Sen sijaan tätä kauempana sijaitseva DCIS (1,1–2,0 mm) johti uusintaleikkaukseen vain 43 %:lla potilaista (p = 0.002).
Sivumarginaalin lähellä sijaitseva DCIS osana invasiivista karsinoomaa johti uusintaleikkaukseen 55 %:lla, ekstensiivinen intraduktaalinen komponentti (EIC) 66 %:lla ja puhdas DCIS 83 %:lla (p < 0.001).
Saavutimme DMS:lla 86 % luokittelutarkkuuden sian luustolihakselle (n = 1030), rasvakudokselle (n = 1329), tavalliselle rintakudokselle (n=258), luulle (n = 680) ja maksalle (n = 264). Itsenäisen kudosmatriisin luokittelussa saavutimme 82 % luokittelutarkkuuden. Rintasyövän (n = 106) ja hyvänlaatuisen rintakudoksen (n = 198) luokittelutarkkuus ATASilla oli 87 %, sensitiivisyys 80 % ja spesifisyys 90 %. Kolmen rintasyöpäleikkeen makroskooppisesti annotoiduilla mittauksilla saavutettiin iATLAS-järjestelmällä 94 % luokittelutarkkuus, 95 % spesifisyys ja 93 % sensitiivisyys. Leikkeistä kaksi soveltui mikroskooppiseen annotaatioon. Ensimmäisen leikkeen luokittelutarkkuus oli 84 %, spesifisyys 88 % ja sensitiivisyys 77 %. Toisen leikkeen osalta vastaavat arvot olivat 72 %, 88 % ja 24 %.
Korkea BMI oli yhteydessä lieviin leikkauskomplikaatioihin rintojen pienennysleikkauksen jälkeen. Ylipainoisille potilaille tulee kertoa tästä riskistä ja kannustaa heitä painonpudotukseen. Uusintaleikkauspäätös perustui yksilölliseen harkintaan positiivisen sivumarginaalin jälkeen rintasyöpäleikkauksessa. Leikkaustapa, potilaan ikä sekä DCIS:n tyyppi ja etäisyys sivumarginaalista ohjasivat uusintaleikkauspäätöstä. DMS-analyysi soveltuu kudostunnistukseen ja voi jatkossa soveltua intraoperatiivisen leikkausmarginaalin analyysiin sekä kudoskuvantamiseen ennen mikroskopiaa.
Joka viides potilas leikataan uudestaan rinnan säästävän leikkauksen jälkeen. Positiivinen leikkausmarginaali ei kuitenkaan aina johda uusintaleikkaukseen, ja uusintaleikkauskäytännöt ovat vaihtelevia. Tässä väitöskirjassa tutkitaan kattava otos patologisia lausuntoja ja selvitetään tekijöitä, jotka ohjaavat uusintaleikkauspäätöstä (osajulkaisu III).
Rintojen pienennysleikkauksella hoidetaan rintojen liikakasvua yksilöllisen arvion perusteella. Leikkauskomplikaatiot rintojen pienennysleikkausten jälkeen ovat samankaltaisia kuin rintasyövän leikkaushoidon jälkeen. Rintojen pienennysleikkauksen jälkeisten postoperatiivisten leikkauskomplikaatioiden tutkiminen edesauttaa riskipotilaiden tunnistamista myös onkologisessa rintakirurgiassa. Osajulkaisussa I tutkitaan rintojen pienennysleikkausten postoperatiivisia komplikaatioita sekä niille altistavia riskitekijöitä.
Rintasyövän intraoperatiiviseen tunnistamiseen soveltuva menetelmä voisi vähentää riittämättömän tervekudosmarginaalin takia tehtyjen uusintaleikkausten määrää. Vastaavaa kudoskuvantamiseen soveltuvaa menetelmää voisi hyödyntää rinnan leikkauspreparaatin dissektiossa ja näytteenotossa. Erilaisia kudostunnistusmenetelmiä on tutkittu viime vuosina runsaasti, mutta yksikään näistä ei ole vakiinnuttanut asemaansa kliinisessä käytössä. Differentiaali mobiliteetti spektrometrialla (DMS) voidaan analysoida nopeasti ja kustannustehokkaasti kaasuseoksia. Esittelemme kaksi DMS-analyysiin perustuvaa menetelmää: 1) intraoperatiiviseen marginaalin tunnistamiseen (osajulkaisu II) ja 2) kudoskuvantamiseen (osajulkaisu IV).
Osajulkaisussa I analysoimme tiedot potilaista, joille tehtiin rintojen pienennysleikkaus Tampereen yliopistollisessa sairaalassa (Tays) vuosina 2000−2010 (n = 453). Polikliinisesti hoidetut komplikaatiot luokiteltiin lieviksi. Komplikaatiot luokiteltiin vakaviksi, jos potilas otettiin osastohoitoon tai leikattiin uudelleen. Osajulkaisussa III analysoimme patologin lausunnoista kerätyt tiedot rintasyöpäpotilaista, jotka leikattiin Turun yliopistollisessa sairaalassa (Tyks) vuosina 2000−2018 (n = 4489). Invasiivisen karsinooman osalta marginaalipositiivisuus määriteltiin musteena karsinoomasolukon pinnalla mikroskopiassa. Intraduktaalisessa karsinoomassa sovellettiin 2 mm:n etäisyyttä anterioriseen marginaaliin ja sivumarginaaliin; posteriorisessa marginaalissa marginaalipositiivisuus määriteltiin musteena karsinoomasolukon pinnalla.
Analysoimme eläinkudoksia laserpohjaisella DMS-järjestelmällä osajulkaisussa IV. Selvitimme DMS:n soveltuvuutta 1) kudosmatriisien sisäiseen luokitteluun ja 2) itsenäisen kudosmatriisin luokitteluun. Tämän jälkeen tutkimme rintasyövän tunnistamista DMS:lla osajulkaisuissa II ja IV. Karsinoomanäytteet kerättiin palpoituvista tuumoreista, jotka olivat suurimmalta läpimitaltaan vähintään 21 mm (≥ cT2). Osajulkaisussa II analysoimme DMS:lla malignia ja benigniä rintakudosta edustavia stanssibiopsioita, jotka kerättiin 21 potilaalta. Näytteet analysoitiin Automaattisella kudostunnistusjärjestelmällä (ATAS), joka tuottaa palokaasua sähköveitsen avulla. Osajulkaisussa IV analysoimme kolmen rintasyöpänäytteen poikkileikkeet Automaattisella laserpohjaisella kudoskuvantamisjärjestelmällä (iATLAS).
Rintojen pienennysleikkauksen jälkeen potilaista 41 %:lla todettiin lievä komplikaatio ja 9 %:lla vakava komplikaatio. Lievän leikkauskomplikaation saaneiden potilaiden keskimääräinen BMI oli huomattavasti korkeampi (30 kg/m2) kuin potilailla, joilla ei todettu komplikaatioita (28 kg/m2; p < 0.001). Potilailla, joiden BMI ylitti 27 kg/m2 oli 2,6-kertainen riski saada lievä komplikaatio (p < 0.001). BMI:n nousu yhdellä yksiköllä lisäsi lievien komplikaatioiden riskiä 14 % (p< 0.001). Rintasyövän säästävän leikkauksen jälkeen 20 %:lla ja mastektomian jälkeen 5 %:lla potilaista todettiin positiivinen sivumarginaali (p < 0.001). Näistä potilaista 68 % ja 14 % leikattiin uudelleen. Alle 80-vuotiaista potilaista 68–74 % uusintaleikattiin positiivisen sivumarginaalin jälkeen, kun taas tämän iän ylittäneistä vain 42 % leikattiin uudestaan (p = 0.013). Kun DCIS sijaitsi sivumarginaalin lähellä (≤ 1,0 mm), 70 % potilaista leikattiin uudelleen. Sen sijaan tätä kauempana sijaitseva DCIS (1,1–2,0 mm) johti uusintaleikkaukseen vain 43 %:lla potilaista (p = 0.002).
Sivumarginaalin lähellä sijaitseva DCIS osana invasiivista karsinoomaa johti uusintaleikkaukseen 55 %:lla, ekstensiivinen intraduktaalinen komponentti (EIC) 66 %:lla ja puhdas DCIS 83 %:lla (p < 0.001).
Saavutimme DMS:lla 86 % luokittelutarkkuuden sian luustolihakselle (n = 1030), rasvakudokselle (n = 1329), tavalliselle rintakudokselle (n=258), luulle (n = 680) ja maksalle (n = 264). Itsenäisen kudosmatriisin luokittelussa saavutimme 82 % luokittelutarkkuuden. Rintasyövän (n = 106) ja hyvänlaatuisen rintakudoksen (n = 198) luokittelutarkkuus ATASilla oli 87 %, sensitiivisyys 80 % ja spesifisyys 90 %. Kolmen rintasyöpäleikkeen makroskooppisesti annotoiduilla mittauksilla saavutettiin iATLAS-järjestelmällä 94 % luokittelutarkkuus, 95 % spesifisyys ja 93 % sensitiivisyys. Leikkeistä kaksi soveltui mikroskooppiseen annotaatioon. Ensimmäisen leikkeen luokittelutarkkuus oli 84 %, spesifisyys 88 % ja sensitiivisyys 77 %. Toisen leikkeen osalta vastaavat arvot olivat 72 %, 88 % ja 24 %.
Korkea BMI oli yhteydessä lieviin leikkauskomplikaatioihin rintojen pienennysleikkauksen jälkeen. Ylipainoisille potilaille tulee kertoa tästä riskistä ja kannustaa heitä painonpudotukseen. Uusintaleikkauspäätös perustui yksilölliseen harkintaan positiivisen sivumarginaalin jälkeen rintasyöpäleikkauksessa. Leikkaustapa, potilaan ikä sekä DCIS:n tyyppi ja etäisyys sivumarginaalista ohjasivat uusintaleikkauspäätöstä. DMS-analyysi soveltuu kudostunnistukseen ja voi jatkossa soveltua intraoperatiivisen leikkausmarginaalin analyysiin sekä kudoskuvantamiseen ennen mikroskopiaa.
Kokoelmat
- Väitöskirjat [4945]