Suuren riskin lääkkeiden vaaratapahtumat lääkehoitoprosessin aikana
Kulju, Karoliina; Paukku, Jasmin (2022)
2022
Hoitotieteen maisteriohjelma - Master's Programme in Nursing Science
Yhteiskuntatieteiden tiedekunta - Faculty of Social Sciences
This publication is copyrighted. Only for Your own personal use. Commercial use is prohibited.
Hyväksymispäivämäärä
2022-11-14
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:tuni-202211018089
https://urn.fi/URN:NBN:fi:tuni-202211018089
Tiivistelmä
Terveydenhuollossa yhtenä suurimpana riskinä pidetään lääkehoitoon liittyviä vaaratapahtumia ja poikkeamia. Suomessa yli puolet kaikista potilasturvallisuuteen liittyvistä vaaratapahtumailmoituksista käsittelee jollain tavalla lääkehoitoa. Suuren riskin lääkkeet (High Alert Medications) ovat lääkkeitä, joiden virheellinen käyttö voi aiheuttaa muita lääkkeitä todennäköisemmin vakavia seurauksia potilaalle. Suuren riskin lääkkeiden vaaratapahtumia esiintyy eniten sairaaloissa, joissa hoidetaan kriittisesti sairaita potilaita ja käytetään huomattavasti enemmän suuren riskin lääkkeitä, kuin muissa terveydenhuollon toimintayksiköissä. Suuren riskin lääkkeet perustuvat kansainvälisesti lääkitysvirheiden ehkäisyyn tähtäävän organisaation Institute for Safe Medication Practices (ISMP) tekemään listaukseen suuren riskin lääkkeistä. Suuren riskin lääkkeiden lääkitysvirheet voivat johtaa pitkittyneeseen sairaalahoitoon ja pahimmillaan jopa vammautumiseen, hengenvaaraan tai kuolemaan. Potilaille aiheutuvan haitan lisäksi ne nostavat merkittävästi kustannuksia ja toiminnan ongelmia terveydenhuollossa.
Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli kuvata suuren riskin lääkkeiden vaaratapahtumia ja niihin myötävaikuttavia tekijöitä. Kolme mukaan valittua lääkeaineryhmää oli ATC-luokkien perusteella 1. A10A (insuliinit ja insuliinijohdokset) 2. B01A (antitromboottiset lääkeaineet) ja 3. N02A (opioidit). Kyseiset lääkeaineryhmät valikoituivat tutkimukseen mukaan sen perusteella, että ne kuuluivat ISMP:n määrittelemiin suuren riskin lääkeaineryhmiin sekä ne olivat nimetty tutkimuksen kohteena olevan organisaation jokaisen yksikön yhteisiksi suuren riskin lääkkeiksi. Tutkimuksen aineistona käytettiin erään suomalaisen yliopistosairaalan vaaratapahtumien raportointijärjestelmän HaiPro-ilmoituksia vuosilta 2019–2021. Vaaratapahtumailmoituksia oli tehty kyseisten vuosien aikana 1087 kappaletta liittyen insuliineihin, antitrombootteihin ja opioideihin. Tutkimuksen analyysiin otettiin mukaan ainoastaan valmiiksi käsitellyt ilmoitukset (n=983), jotka sisälsivät sekä kvalitatiivista että kvantitatiivista tietoa. Analyysissa käytettiin vaaratapahtumailmoitusten valmiiksi luokiteltua tietoa sekä tutkimuskysymysten kannalta mielekästä vapaatekstidataa, joka kvantifioitiin manuaalisesti määrälliseen muotoon. Aineiston analyysi toteutettiin tilastollisesti Microsoft Excel sekä IBM SPSS Statistics 27- ohjelmia käyttäen.
Suuren riskin lääkkeiden vaaratapahtumia esiintyi eniten insuliinien, antitromboottien sekä opioidien lääkkeiden antamisen (62,8 %) ja määräämisen (22,2 %) yhteydessä, kun taas lääkkeiden jakamisen (11,8 %) sekä niiden logistiikan (3,3 %) yhteydessä vaaratapahtumia esiintyi selvästi vähemmän. Eniten vaaratapahtumailmoituksia esiintyi antitromboottien yhteydessä (46,6 %), toiseksi eniten opioidien yhteydessä (35 %) ja vähiten insuliinien (17,5 %) yhteydessä. Vaaratapahtumien syntyyn myötävaikuttivat lääkehoitoprosessin aikana keskeisimmin poikkeamat lääkkeiden annossa (47,7 %), poikkeamat lääkemääräyksien huomioimisessa (22,7 %) sekä poikkeamat määräyksissä (19 %). Näiden lisäksi poikkeamia esiintyi lääkkeiden jaossa (6,8 %) sekä lääkkeiden logistiikassa (3,8 %). Vaaratapahtumien syntyyn vaikuttaneita inhimillisiä tekijöitä tunnistettiin olevan sekä yksilö- että yksikkö- ja organisaatiotasolla. Yksilötason tekijöitä olivat huolimattomuus (48,8 %) ja osaamattomuus (4,6 %), kun taas yksikkö- ja organisaatiotasoisia tekijöitä olivat kiire (16,7 %), epäselvät toimintamallit (3,9 %) ja riittämätön henkilöstöresurssi (3,1 %). Tutkimuksen tulosten avulla voidaan tunnistaa organisaatiotasoisia lääkehoitoprosessiin liittyviä poikkeamia ja riskejä sekä niihin myötävaikuttavia tekijöitä. Tulokset antavat mahdollisuuden tarkastella tuloksia eri lääkeaineryhmittäin, jolloin voidaan tunnistaa eroavaisuuksia kolmen suuren riskin lääkeaineryhmän välillä. Tuloksia voidaan hyödyntää organisaatiossa lääkehoitoprosessin ja toimintatapojen turvallisuuden kehittämisessä, jonka lisäksi tuotettua tietoa voidaan hyödyntää sekä kansallisesti että kansainvälisesti suuren riskin lääkkeiden tutkimuksessa.
Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli kuvata suuren riskin lääkkeiden vaaratapahtumia ja niihin myötävaikuttavia tekijöitä. Kolme mukaan valittua lääkeaineryhmää oli ATC-luokkien perusteella 1. A10A (insuliinit ja insuliinijohdokset) 2. B01A (antitromboottiset lääkeaineet) ja 3. N02A (opioidit). Kyseiset lääkeaineryhmät valikoituivat tutkimukseen mukaan sen perusteella, että ne kuuluivat ISMP:n määrittelemiin suuren riskin lääkeaineryhmiin sekä ne olivat nimetty tutkimuksen kohteena olevan organisaation jokaisen yksikön yhteisiksi suuren riskin lääkkeiksi. Tutkimuksen aineistona käytettiin erään suomalaisen yliopistosairaalan vaaratapahtumien raportointijärjestelmän HaiPro-ilmoituksia vuosilta 2019–2021. Vaaratapahtumailmoituksia oli tehty kyseisten vuosien aikana 1087 kappaletta liittyen insuliineihin, antitrombootteihin ja opioideihin. Tutkimuksen analyysiin otettiin mukaan ainoastaan valmiiksi käsitellyt ilmoitukset (n=983), jotka sisälsivät sekä kvalitatiivista että kvantitatiivista tietoa. Analyysissa käytettiin vaaratapahtumailmoitusten valmiiksi luokiteltua tietoa sekä tutkimuskysymysten kannalta mielekästä vapaatekstidataa, joka kvantifioitiin manuaalisesti määrälliseen muotoon. Aineiston analyysi toteutettiin tilastollisesti Microsoft Excel sekä IBM SPSS Statistics 27- ohjelmia käyttäen.
Suuren riskin lääkkeiden vaaratapahtumia esiintyi eniten insuliinien, antitromboottien sekä opioidien lääkkeiden antamisen (62,8 %) ja määräämisen (22,2 %) yhteydessä, kun taas lääkkeiden jakamisen (11,8 %) sekä niiden logistiikan (3,3 %) yhteydessä vaaratapahtumia esiintyi selvästi vähemmän. Eniten vaaratapahtumailmoituksia esiintyi antitromboottien yhteydessä (46,6 %), toiseksi eniten opioidien yhteydessä (35 %) ja vähiten insuliinien (17,5 %) yhteydessä. Vaaratapahtumien syntyyn myötävaikuttivat lääkehoitoprosessin aikana keskeisimmin poikkeamat lääkkeiden annossa (47,7 %), poikkeamat lääkemääräyksien huomioimisessa (22,7 %) sekä poikkeamat määräyksissä (19 %). Näiden lisäksi poikkeamia esiintyi lääkkeiden jaossa (6,8 %) sekä lääkkeiden logistiikassa (3,8 %). Vaaratapahtumien syntyyn vaikuttaneita inhimillisiä tekijöitä tunnistettiin olevan sekä yksilö- että yksikkö- ja organisaatiotasolla. Yksilötason tekijöitä olivat huolimattomuus (48,8 %) ja osaamattomuus (4,6 %), kun taas yksikkö- ja organisaatiotasoisia tekijöitä olivat kiire (16,7 %), epäselvät toimintamallit (3,9 %) ja riittämätön henkilöstöresurssi (3,1 %). Tutkimuksen tulosten avulla voidaan tunnistaa organisaatiotasoisia lääkehoitoprosessiin liittyviä poikkeamia ja riskejä sekä niihin myötävaikuttavia tekijöitä. Tulokset antavat mahdollisuuden tarkastella tuloksia eri lääkeaineryhmittäin, jolloin voidaan tunnistaa eroavaisuuksia kolmen suuren riskin lääkeaineryhmän välillä. Tuloksia voidaan hyödyntää organisaatiossa lääkehoitoprosessin ja toimintatapojen turvallisuuden kehittämisessä, jonka lisäksi tuotettua tietoa voidaan hyödyntää sekä kansallisesti että kansainvälisesti suuren riskin lääkkeiden tutkimuksessa.