Ostopalvelulääkäreiden kustannukset suomalaisessa julkisessa perusterveydenhuollossa
Kulkas, Ellen (2022)
Kulkas, Ellen
2022
Kauppatieteiden maisteriohjelma - Master's Programme in Business Studies
Johtamisen ja talouden tiedekunta - Faculty of Management and Business
This publication is copyrighted. Only for Your own personal use. Commercial use is prohibited.
Hyväksymispäivämäärä
2022-09-15
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:tuni-202206235791
https://urn.fi/URN:NBN:fi:tuni-202206235791
Tiivistelmä
Perusterveydenhuollossa on ollut 2000-luvun alusta asti toimintaa selvästi haittaavaa lääkärivajetta. Lääkärivajeella tarkoitetaan terveyskeskusten täyttämättä jääneiden lääkäripestien määrää verrattuna kaikkiin, sekä täytettyihin ja täyttämättömiin, perusterveydenhuollon lääkäripesteihin. Suomen Lääkäriliitto (d) seuraa lääkärivajetta vuosittain ja pahimmillaan se oli vuonna 2003, jolloin 12 % terveyskeskusten lääkäripesteistä oli täyttämättä. Tästä luvusta on tultu jonkin verran alaspäin, mutta edelleen vuonna 2021 lääkärivaje oli 297,5 tehtävää, joka oli 7,4 % kaikista lääkäripesteistä (Suomen Lääkäriliitto, 2022).
Lääkärivajeesta ainakin osittain johtuen 2004 valmistui Hallituksen esitys (HE 77/2004), joka määritteli vuonna 2005 voimaan tulleen hoitotakuun, joka kirjattiin Suomen kansanterveyslakiin. Suomen kunnilla on lakisääteinen vastuu terveyspalvelujen järjestämisestä, mutta vaikka hoitotakuulla määriteltiin hoitoonpääsyajat, harva kunta pystyi niitä noudattamaan. (Mattila 2011)
Perusterveydenhuollon lääkäreiden kysyntä ja tarjonta ei kohdannut ja se oli omiaan synnyttämään 2000-luvun alussa vuokralääkäriliiketoimintaan suuntautuneita yksityisiä yrityksiä, jotka tarjosivat erityisesti kuntien perusterveydenhuoltoon ostopalvelulääkäreitä lääkärivajetta täydentämään. Ostopalvelulääkärit näyttäisivät tulleen jäädäkseen perusterveydenhuoltoon, koska niiden käyttö on edelleen hyvin yleistä.
Tämän tutkimuksen keskiössä on ostopalvelulääkäreiden korkeiden kustannusten syvällisempi analysointi. Hypoteesina oli, että ostopalvelulääkäreiden kustannukset ovat korkeita ja tämän tutkimuksen tuloksena on, että kustannukset ovat korkeita sekä teorian, että vahvasti myös empirian tulosten perusteella. Korkeiden kustannusten syvällisemmän analyysin tuloksena, tultiin siihen johtopäätökseen, että syitä on monia. Suomen väestön ikääntyminen on ollut jo pitkään kasvussa. Ikääntynyt väestö kasvattaa terveyspalvelujen kysyntää, jolla on puolestaan kustannuksia nostava vaikutus. Lääketieteen kehittymisen myötä yhä useammalle sairaudelle voidaan tehdä yhä enemmän, joka kasvattaa terveyspalvelujen käyttöä ja kustannuksia. Lääketieteen kehittymisen seurauksena saatetaan lääketiedettä käyttää myös sellaisissa asioissa, joilla ei välttämättä ole selkeitä terveyshyötyjä kuten esimerkiksi esteettisellä kirurgialla.
Lääkärivajeella on mitä suurimmalla todennäköisyydellä vaikutusta ostopalvelulääkäreiden käyttöön perusterveydenhuollossa. Analysoitaessa lääkärivajeen taustalla vaikuttavia tekijöitä, lääkäripalvelujen kysynnän kasvun lisäksi, tutkimuksessa tuli esille myös muita syitä. Suomi on maantieteellisesti laaja ja harvaanasuttu maa. Tutkimuksen tulosten mukaan, haasteellisinta lääkäreiden saaminen on niihin kuntiin, jotka sijaitsivat etäällä lääketieteellistä opetusta antavista yliopistokaupungeista. Tuloksissa nousi esille syrjäseuduilla sijaitsevat kunnat, joihin on vaikeampaa saada lääkäreitä. Syrjäseutujen korostuneeseen lääkärivajeeseen saattaa vaikuttaa myös lääkäreiden henkilökohtaisen elämän vaatimukset. Eri alalla työskentelevälle puolisolle ei ole välttämättä töitä tai syrjäseudulle muutto saattaa tarkoittaa myös muuttoa etäälle ystävistä, sukulaisista ja perheen tukiverkostoista. Terveyskeskusten lääkärivajeen syitä voidaan hakea myös perusterveydenhuollon lääkärintyön sisällöllisistä asioista. Lääkärivajeen seurauksena saatetaan terveyskeskusten lääkäripalveluissa toimia jatkuvilla aliresursseilla, jonka seurauksena työ on lääkäreille erittäin kuormittavaa. Vastavalmistuneet lääkärit ovat usein iso voimavara terveyskeskusten lääkäriresurssoinnissa, koska pidemmälle työurallaan päässeet lääkärit ovat usein vakiinnuttaneet paikkansa erikoislääkäreinä koulutustaan vastaavissa pesteissä. Nuorille ja kokemattomille lääkäreille vaikuttaisi olevan erittäin tärkeää, että terveyskeskustyössä on konsultaatiomahdollisuus ja tarvittaessa myös senioritukea. Vastavalmistunut lääkäri haluaa usein suorittaa yleislääketieteen erityispätevyyden heti valmistuttuaan, jonka suorittamisen edellytyksenä on, että kunnassa on tähän tarkoitukseen yliopiston hyväksymä kouluttajalääkäri. Jos sellaista ei kunnassa ole, vaikuttaa se mahdollisesti heikentävästi lääkäreiden saatavuuteen.
Kaikissa haastatteluun valikoituneissa kunnissa oli ainakin joskus käytetty ostopalvelulääkäriä. Haastattelujen ajankohtana kahdeksalla kunnalla oli käytössä ostopalvelulääkäreitä ja viidellä kunnalla ei ollut. Kahdessa kunnassa oli käytössä lääkäripalvelujen kokonaisulkoistus, jossa kaikki lääkäripalvelut ostettiin yksityiseltä palveluntuottajalta. Tämä viittaisi siihen, että ostopalvelulääkärit ovat paljon ja yleisesti käytettyjä julkisessa perusterveydenhuollossa.
Kaikki tutkimukseen haastatellut kunnan perusterveydenhuollon hallinnon edustajat olivat sitä mieltä, että ostopalvelulääkäri on selvästi kalliimpi kuin kunnan oma lääkäri. Haastateltavien antamien kustannusesimerkkien ja saatujen ostopalvelulääkäreiden hintojen ja kunnan omien lääkäreiden palkkatietojen perusteella näyttäisi karkeasti arvioiden siltä, että ostopalvelulääkärin kustannus on noin kaksinkertainen kunnan omaan lääkäriin verrattuna. Vaikka haastattelujen perusteella selvisi, että vuokralääkäriliiketoiminnassa on myyjän markkinat, ehkä hieman yllätyksellinen tulos oli, että ostopalvelulääkäreiden kustannukset eivät haastateltujen mielestä olleet nousseet ainakaan merkittävästi. Perusterveydenhuollon lääkärien välillisiä kustannuksia kasvattaa esimerkiksi turhien lähetteiden tekeminen erikoissairaanhoitoon ja lääkärityövoiman suuri vaihtuvuus, jolloin perehdytykseen menee enemmän resursseja. Haastatellut kuntien edustajat olivat kuitenkin sitä mieltä, että korkeammat välilliset kustannukset liittyvät enemmän lääkäreiden kokemattomuuteen kuin siihen, että lääkäri tulee vuokralääkäriyrityksen kautta. Yleislääketieteen erityskoulutus on suoritettava työskentelemällä suoralla sopimuksella kunnan palveluksessa, joka osaltaan lisää kunnan omissa lääkäreissä kokemattomien osuutta.
Perusterveydenhuollon lääkäripalvelujen kokonaisulkoistusten kriittisimpiä menestystekijöitä vaikuttaisi olevan kunnan oman toiminnan tunteminen ja sen pohjalta oikeanlaisen mittariston rakentaminen toiminnan analysoinnin tueksi. Toiminnan tunteminen ja mittaaminen on tärkeitä edellytyksiä kilpailutuksen järjestämisessä ja toimivan ulkoistussopimuksen rakentamisessa. Koska ulkoistettaessa menetetään ainakin osittain määräysvalta yksityiselle tuottajalle, on erityisen tärkeää määritellä tarkasti määrä- ja laatukriteerit, joiden sallittujen poikkeamien ylittyessä tai alittuessa seuraa tuottajalle myös sanktioita. Yksityisten terveyspalvelujen tuottajien tärkeimpänä tavoitteena on lähes aina voiton tuottaminen osakkeenomistajalleen, joka saattaa olla ristiriidassa kunnan tärkeimpien tavoitteiden kanssa. Kunnan yksi tärkeimmistä tavoitteita on pitkän tähtäimen terveyshyötyjen saavuttaminen. Terveyspalveluiden ulkoistussopimuksissa olisikin syytä kiinnittää huomiota, miten sopimusteknisillä asioilla saataisiin sopimusosapuolten tavoitteita mahdollisimman yhteneviksi.
Haastatteluiden perusteella ostopalvelulääkäreiden hankintoihin liittyi kunnan hallinnon kasvanutta panostusta esimerkiksi neuvottelemiseen, sopimusten laatimiseen, yhteistyöpalavereihin ja valvontaan, joita voidaan pitää hankinnan transaktiokustannuksina. Haastateltavat eivät osannet ottaa kantaa, missä määrin transaktiokustannukset kasvoivat verrattuna hankkeen kokonaiskustannuksiin. Kokonaisulkoistuksia käyttävissä kunnissa oltiin ehkä paremmin tietoisia transaktiokustannuksista. Transaktiokustannuksista oli ehkä aavistuksen ristiriitaisiakin näkemyksiä. Yksi haastateltu kunnan edustaja oli sitä mieltä, että isoissa ulkoistuksissa painitaan niin suurien summien kanssa, että transaktiokustannukset ovat niihin verrattuna marginaalisia. Laajassa lääkäripalvelujen ulkoistamisessa mukana ollut kunnan sosiaali- ja terveysjohtaja oli sitä mieltä, että ehdottomasti sekä vaativa kilpailutusprosessi että ulkoistustoiminnan aikainen valvonta ynnä muut siihen liittyvät työt vaativat enemmän hallinnon resursseja kuin lääkäripalveluita tuotettaessa kunnan omana toimintana. Vaikuttaisi siis siltä, että lääkäripalvelujen ulkoistaminen on iso ponnistus, johon liittyy merkittävästi myös transaktiokustannusten kasvu.
Julkisessa perusterveydenhuollossa on monenlaisia haasteita, joilla on myös kustannuksia kasvattavia vaikutuksia. Mielenkiintoista on nähdä, mihin kaikkeen kiihtyvällä terveysteknologian kehityksellä voidaan saada ratkaisuja. Voidaanko potilas siirtää digitaalisesti lääkärin vastaanotolle ilman, että fyysiset tutkimukset ovat potilaan hoidossa rajoittavia tekijöitä. Terveysteknologisia ratkaisuja on jo markkinoilla ja vaikuttaa siltä, että niiden läpimurto ei voi olla kaukana.
Lääkärivajeesta ainakin osittain johtuen 2004 valmistui Hallituksen esitys (HE 77/2004), joka määritteli vuonna 2005 voimaan tulleen hoitotakuun, joka kirjattiin Suomen kansanterveyslakiin. Suomen kunnilla on lakisääteinen vastuu terveyspalvelujen järjestämisestä, mutta vaikka hoitotakuulla määriteltiin hoitoonpääsyajat, harva kunta pystyi niitä noudattamaan. (Mattila 2011)
Perusterveydenhuollon lääkäreiden kysyntä ja tarjonta ei kohdannut ja se oli omiaan synnyttämään 2000-luvun alussa vuokralääkäriliiketoimintaan suuntautuneita yksityisiä yrityksiä, jotka tarjosivat erityisesti kuntien perusterveydenhuoltoon ostopalvelulääkäreitä lääkärivajetta täydentämään. Ostopalvelulääkärit näyttäisivät tulleen jäädäkseen perusterveydenhuoltoon, koska niiden käyttö on edelleen hyvin yleistä.
Tämän tutkimuksen keskiössä on ostopalvelulääkäreiden korkeiden kustannusten syvällisempi analysointi. Hypoteesina oli, että ostopalvelulääkäreiden kustannukset ovat korkeita ja tämän tutkimuksen tuloksena on, että kustannukset ovat korkeita sekä teorian, että vahvasti myös empirian tulosten perusteella. Korkeiden kustannusten syvällisemmän analyysin tuloksena, tultiin siihen johtopäätökseen, että syitä on monia. Suomen väestön ikääntyminen on ollut jo pitkään kasvussa. Ikääntynyt väestö kasvattaa terveyspalvelujen kysyntää, jolla on puolestaan kustannuksia nostava vaikutus. Lääketieteen kehittymisen myötä yhä useammalle sairaudelle voidaan tehdä yhä enemmän, joka kasvattaa terveyspalvelujen käyttöä ja kustannuksia. Lääketieteen kehittymisen seurauksena saatetaan lääketiedettä käyttää myös sellaisissa asioissa, joilla ei välttämättä ole selkeitä terveyshyötyjä kuten esimerkiksi esteettisellä kirurgialla.
Lääkärivajeella on mitä suurimmalla todennäköisyydellä vaikutusta ostopalvelulääkäreiden käyttöön perusterveydenhuollossa. Analysoitaessa lääkärivajeen taustalla vaikuttavia tekijöitä, lääkäripalvelujen kysynnän kasvun lisäksi, tutkimuksessa tuli esille myös muita syitä. Suomi on maantieteellisesti laaja ja harvaanasuttu maa. Tutkimuksen tulosten mukaan, haasteellisinta lääkäreiden saaminen on niihin kuntiin, jotka sijaitsivat etäällä lääketieteellistä opetusta antavista yliopistokaupungeista. Tuloksissa nousi esille syrjäseuduilla sijaitsevat kunnat, joihin on vaikeampaa saada lääkäreitä. Syrjäseutujen korostuneeseen lääkärivajeeseen saattaa vaikuttaa myös lääkäreiden henkilökohtaisen elämän vaatimukset. Eri alalla työskentelevälle puolisolle ei ole välttämättä töitä tai syrjäseudulle muutto saattaa tarkoittaa myös muuttoa etäälle ystävistä, sukulaisista ja perheen tukiverkostoista. Terveyskeskusten lääkärivajeen syitä voidaan hakea myös perusterveydenhuollon lääkärintyön sisällöllisistä asioista. Lääkärivajeen seurauksena saatetaan terveyskeskusten lääkäripalveluissa toimia jatkuvilla aliresursseilla, jonka seurauksena työ on lääkäreille erittäin kuormittavaa. Vastavalmistuneet lääkärit ovat usein iso voimavara terveyskeskusten lääkäriresurssoinnissa, koska pidemmälle työurallaan päässeet lääkärit ovat usein vakiinnuttaneet paikkansa erikoislääkäreinä koulutustaan vastaavissa pesteissä. Nuorille ja kokemattomille lääkäreille vaikuttaisi olevan erittäin tärkeää, että terveyskeskustyössä on konsultaatiomahdollisuus ja tarvittaessa myös senioritukea. Vastavalmistunut lääkäri haluaa usein suorittaa yleislääketieteen erityispätevyyden heti valmistuttuaan, jonka suorittamisen edellytyksenä on, että kunnassa on tähän tarkoitukseen yliopiston hyväksymä kouluttajalääkäri. Jos sellaista ei kunnassa ole, vaikuttaa se mahdollisesti heikentävästi lääkäreiden saatavuuteen.
Kaikissa haastatteluun valikoituneissa kunnissa oli ainakin joskus käytetty ostopalvelulääkäriä. Haastattelujen ajankohtana kahdeksalla kunnalla oli käytössä ostopalvelulääkäreitä ja viidellä kunnalla ei ollut. Kahdessa kunnassa oli käytössä lääkäripalvelujen kokonaisulkoistus, jossa kaikki lääkäripalvelut ostettiin yksityiseltä palveluntuottajalta. Tämä viittaisi siihen, että ostopalvelulääkärit ovat paljon ja yleisesti käytettyjä julkisessa perusterveydenhuollossa.
Kaikki tutkimukseen haastatellut kunnan perusterveydenhuollon hallinnon edustajat olivat sitä mieltä, että ostopalvelulääkäri on selvästi kalliimpi kuin kunnan oma lääkäri. Haastateltavien antamien kustannusesimerkkien ja saatujen ostopalvelulääkäreiden hintojen ja kunnan omien lääkäreiden palkkatietojen perusteella näyttäisi karkeasti arvioiden siltä, että ostopalvelulääkärin kustannus on noin kaksinkertainen kunnan omaan lääkäriin verrattuna. Vaikka haastattelujen perusteella selvisi, että vuokralääkäriliiketoiminnassa on myyjän markkinat, ehkä hieman yllätyksellinen tulos oli, että ostopalvelulääkäreiden kustannukset eivät haastateltujen mielestä olleet nousseet ainakaan merkittävästi. Perusterveydenhuollon lääkärien välillisiä kustannuksia kasvattaa esimerkiksi turhien lähetteiden tekeminen erikoissairaanhoitoon ja lääkärityövoiman suuri vaihtuvuus, jolloin perehdytykseen menee enemmän resursseja. Haastatellut kuntien edustajat olivat kuitenkin sitä mieltä, että korkeammat välilliset kustannukset liittyvät enemmän lääkäreiden kokemattomuuteen kuin siihen, että lääkäri tulee vuokralääkäriyrityksen kautta. Yleislääketieteen erityskoulutus on suoritettava työskentelemällä suoralla sopimuksella kunnan palveluksessa, joka osaltaan lisää kunnan omissa lääkäreissä kokemattomien osuutta.
Perusterveydenhuollon lääkäripalvelujen kokonaisulkoistusten kriittisimpiä menestystekijöitä vaikuttaisi olevan kunnan oman toiminnan tunteminen ja sen pohjalta oikeanlaisen mittariston rakentaminen toiminnan analysoinnin tueksi. Toiminnan tunteminen ja mittaaminen on tärkeitä edellytyksiä kilpailutuksen järjestämisessä ja toimivan ulkoistussopimuksen rakentamisessa. Koska ulkoistettaessa menetetään ainakin osittain määräysvalta yksityiselle tuottajalle, on erityisen tärkeää määritellä tarkasti määrä- ja laatukriteerit, joiden sallittujen poikkeamien ylittyessä tai alittuessa seuraa tuottajalle myös sanktioita. Yksityisten terveyspalvelujen tuottajien tärkeimpänä tavoitteena on lähes aina voiton tuottaminen osakkeenomistajalleen, joka saattaa olla ristiriidassa kunnan tärkeimpien tavoitteiden kanssa. Kunnan yksi tärkeimmistä tavoitteita on pitkän tähtäimen terveyshyötyjen saavuttaminen. Terveyspalveluiden ulkoistussopimuksissa olisikin syytä kiinnittää huomiota, miten sopimusteknisillä asioilla saataisiin sopimusosapuolten tavoitteita mahdollisimman yhteneviksi.
Haastatteluiden perusteella ostopalvelulääkäreiden hankintoihin liittyi kunnan hallinnon kasvanutta panostusta esimerkiksi neuvottelemiseen, sopimusten laatimiseen, yhteistyöpalavereihin ja valvontaan, joita voidaan pitää hankinnan transaktiokustannuksina. Haastateltavat eivät osannet ottaa kantaa, missä määrin transaktiokustannukset kasvoivat verrattuna hankkeen kokonaiskustannuksiin. Kokonaisulkoistuksia käyttävissä kunnissa oltiin ehkä paremmin tietoisia transaktiokustannuksista. Transaktiokustannuksista oli ehkä aavistuksen ristiriitaisiakin näkemyksiä. Yksi haastateltu kunnan edustaja oli sitä mieltä, että isoissa ulkoistuksissa painitaan niin suurien summien kanssa, että transaktiokustannukset ovat niihin verrattuna marginaalisia. Laajassa lääkäripalvelujen ulkoistamisessa mukana ollut kunnan sosiaali- ja terveysjohtaja oli sitä mieltä, että ehdottomasti sekä vaativa kilpailutusprosessi että ulkoistustoiminnan aikainen valvonta ynnä muut siihen liittyvät työt vaativat enemmän hallinnon resursseja kuin lääkäripalveluita tuotettaessa kunnan omana toimintana. Vaikuttaisi siis siltä, että lääkäripalvelujen ulkoistaminen on iso ponnistus, johon liittyy merkittävästi myös transaktiokustannusten kasvu.
Julkisessa perusterveydenhuollossa on monenlaisia haasteita, joilla on myös kustannuksia kasvattavia vaikutuksia. Mielenkiintoista on nähdä, mihin kaikkeen kiihtyvällä terveysteknologian kehityksellä voidaan saada ratkaisuja. Voidaanko potilas siirtää digitaalisesti lääkärin vastaanotolle ilman, että fyysiset tutkimukset ovat potilaan hoidossa rajoittavia tekijöitä. Terveysteknologisia ratkaisuja on jo markkinoilla ja vaikuttaa siltä, että niiden läpimurto ei voi olla kaukana.