Measuring Uterine Contractile Activity in Labour : Impact of Dystocia, Obesity and Previous Caesarean Section on Labour Outcome

Abstract

Keisarileikkausten määrä on kasvanut maailmanlaajuisesti. Yksi yleisimmistä kiireellisen keisarileikkausten syistä on dystokia eli synnytyksen edistymättömyys. Yksi dystokiaan vaikuttavista syistä on lihavuus, joka on lisääntynyt epidemian omaisesti. Lihavuus vaikuttaa merkittävästi raskauteen, synnytyksen käynnistymiseen ja edistymiseen. Riittävät supistukset ovat edellytys synnytyksen edistymiselle. Toisaalta kohdun liiallinen supistusaktiviteetti voi aiheuttaa sikiön happeutumisen ongelmia.

Aiemman keisarileikkauksen jälkeiseen alatiesynnytysyritykseen voi liittyä harvinainen mutta mahdollisesti vaarallinen komplikaatio, kohdun repeämä, mikä liittyy pääsääntöisesti kohtuarpeen. Toisaalta elektiivisellä keisarileikkauksella voi olla pitkäaikaisia, haitallisia seurauksia paitsi naiselle itselleen myös vastasyntyneelle. Synnytyksenaikaisen, liiallisen supistusaktiivisuuden on havaittu liittyvät kohdun repeämäriskiin. Tämän väitöskirjatutkimuksen tavoitteena oli löytää tekijöitä, jotka vaikuttavat ensisynnyttäjien dystokiaan, sekä tutkia lihavuuden vaikutusta synnytyksen etenemiseen. Tutkimuskokonaisuuden pääpaino oli kohdun supistusten seuraamismenetelmien (ulkoinen vs. kohdunsisäinen (IUP)) vertailu dystokian riskiryhmässä olevilla synnyttäjillä eli ensisynnyttäjillä, oksitosiinia tarvitsevilla uudelleensynnyttäjillä, sekä aiemmin keisarileikatuilla synnyttäjillä.

Selventääksemme dystokiaan ja keisarileikkausriskiin johtavia riskitekijöitä sekä painoindeksin (BMI) vaikutusta synnytykseen vertasimme tapaus-verrokkitutkimuksessa ensisynnyttäjiä, joiden synnytys päätyi kiireelliseen keisarileikkaukseen edistymättömyyden vuoksi (n=296) tai normaaliin alatiesynnytykseen (n=302). Havaitsimme, että äidin korkeampi ikä ja BMI, lyhyempi pituus, diabetes ja krooniset sairaudet olivat yhteydessä dystokiaan. Pidempi raskauden kesto, vähäisempi kohdunkaulan avautuminen sairaalaan tullessa, korioamnioniitti ja sikiön virhetarjonta olivat riippumattomia synnytyksenaikaisia riskitekijöitä dystokialle. Vaikeasti lihavilla oli neljä tuntia pidempi synnytys kuin normaalipainoisilla synnyttäjillä. Tutkimus oli retrospektiivinen ja sen aineisto kerättiin vuosilta 2009–2012 Tampereen yliopistollisen sairaalan potilaskertomuksista.

Satunnaistetun, kontrolloidun kliinisen tutkimuksen (RCT) tavoite oli selvittää vaikuttaako supistusseurantamenetelmä itsessään erilaisiin lopputulemiin kuten synnytystapaan, oksitosiinin käyttöön tai vastasyntyneen vointiin. 1504 synnyttäjää satunnaistettiin joko kohdunsisäiseen (IUP) tai ulkoiseen supistusseurantaryhmään Tampereen yliopistollisessa sairaalassa vuosina 2012–2017 sekä Keski-Suomen keskussairaalassa vuosina 2015–2017. Vastoin olettamustamme IUP ei vähentänyt operatiivisia synnytyksiä eikä parantanut vastasyntyneiden vointia. IUP ei lyhentänyt synnytysten kestoa ulkoiseen seurantaan verrattuna, mutta vähensi oksitosiinin käyttöä riskisynnytyksissä eli synnytyksissä, joiden aikana oli merkkejä sikiön ahdingosta tai aiemmin keisarileikattujen synnyttäjien kohdalla. Täydellisen kohdunrepeämän ilmaantuvuus aiemmin keisarileikattujen joukossa oli 1.9% (n=5).

Selvittääksemme supistusaktiivisuuden vaikutusta aiemmin keisarileikattujen seuraavan synnytyksen lopputulemaan ja repeämäriskiin analysoimme supistuskäyrät synnytyksen neljän viimeisen tunnin aikana kaikilta RCT-tutkimuksen synnyttäjiltä, joilla oli aiempi keisarileikkaus ja IUP synnytyksen aikana (n=194). Synnytysyritys johti alatiesynnytykseen 74%:lla. Oksitosiinin käytössä ei ollut eroa synnytystapojen välillä, mutta siitä huolimatta supistusaktiivisuus oli korkeampi onnistuneissa alatiesynnytyksissä verrattuna keisarileikkaukseen päätyneisiin tai kohdun repeämä -tapauksiin. Kohdun repeämä -synnyttäjistä kukaan ei ollut synnyttänyt alateitse aiemmin ja synnytyksen käynnistäminen ballongin avulla osoittautui riskitekijäksi kohdun repeämälle.

Halusimme tutkia, miten lihavuus (BMI≥35 kg/m2) vaikuttaa kohdun supistusaktiivisuuteen. Siksi analysoimme RCT-aineiston synnyttäjät, joilla oli tulkittavissa oleva IUP- supistuskäyrä (n=686). Lihavat synnyttäjät saavuttivat kohdunsisäinen paineen ≥200 Montevideo-yksikköä useammin kuin laihemmat synnyttäjät ja heillä oli korkeampi kohtulihaksen perustonus. Oksitosiinin käytössä ei ollut eroa. Huolimatta voimakkaammasta supistustoiminnasta lihavat ensisynnyttäjät saavuttivat harvemmin synnytyksen aktiivisen vaiheen ja alatiesynnytyksen kuin hoikemmat synnyttäjät. Epäonnistunut synnytyksen käynnistäminen oli yleisempää lihavilla. Jos synnyttäjällä oli aiempi alatiesynnytys, ei lihavuus vaikuttanut synnytyksen kestoon, kohdun supistusaktiviteettiin tai synnytystapaan.

Synnytyksen edistymiseen vaikuttaa moni tekijä kuten supistelu ja lihavuus. Aiemman keisarileikkauksen jälkeinen synnytys onnistuu alateitse suurimmassa osassa tapauksista, mutta jos nämä synnytykset pitää käynnistää, kohturepeämän riski täytyy pitää mielessä. Lihavien ensisynnyttäjien synnytyksiä hoitaessa pitää antaa aikaa paitsi käynnistämiselle myös synnytyksen edistymiselle ennen dystokia-diagnoosia. Mahdollisuudet vaikuttaa synnytyksen edistymiseen ja synnytyksen aikaiseen keisarileikkausriskiin ovat rajalliset. Supistukset ovat vain yksi tekijä synnytyksen monimutkaisessa systeemissä.

The number of caesarean sections (CSs) has risen worldwide. One of the most common causes of acute caesarean section is dystocia, failure of progress of labour. Among several contributors affecting dystocia is obesity, which has risen epidemically. Obesity has widespread impacts on pregnancy, onset of labour and its progression. Adequate contractions are a prerequisite for the progression of labour. On the other hand, excessive uterine activity increases the risk of fetal acidosis at birth.

The safety of trial of labour after CS (TOLAC) is an important issue, as a rare but potentially dangerous complication, uterine rupture (UR) is mostly associated with uterine scars. On the other hand, elective CS has long-term, harmful consequences for both the neonate and parturient. Excessive contractile activity during TOLAC has been shown to be associated with UR.

The objectives of this study were to recognise factors associating with dystocia among nulliparas and the impact of obesity on the course of labour. Comparison of monitoring methods (external vs. intrauterine) of uterine contractile activity among dystocia risk groups, i.e., nulliparas, parous women requiring oxytocin augmentation during labour, and TOLAC parturients, was the main focus of this thesis.

In our case-control study our aim was to find out which factors affect the risk of dystocia leading to CS and how maternal BMI impacts on labour outcomes among nulliparas. We compared nulliparas whose labours resulted in CS due to dystocia (n=296) vs. spontaneous vaginal delivery (VD) (n=302). We found that advanced maternal age, a high body mass index (BMI), shorter height, diabetes and chronic disease were associated with dystocia. More advanced gestational age, less advanced cervical effacement at admission, chorioamnionitis and fetal malposition were independent intrapartum risk factors of dystocia. Severely obese nulliparas had labours that were four hours longer than those of normal-weight parturients. The study was conducted retrospectively, using material collected from Tampere University Hospital Medical records in 2009–2012.

The aim of the randomised controlled, clinical trial (RCT) was to find out if the method of contraction monitoring in itself leads to different outcomes as regards delivery route, oxytocin use and neonatal outcome. A total of 1504 parturients were randomised to have either intrauterine (IT) or external tocodynamometry (ET) during labour. Study was conducted in Tampere University Hospital in 2012–2017 and in Central Finland Central Hospital in 2015–2017. In contrast to our initial hypothesis, IT did not reduce operative deliveries nor improve neonatal outcome. IT did not shorten labour duration when compared with ET, but IT monitoring reduced oxytocin use in high-risk labours, i.e., during labours with signs of fetal distress and TOLAC. The incidence of total uterine rupture (UR) among all TOLAC parturients was 1.9% (n=5).

To investigate the impact of contractile activity on the outcome of TOLAC and the risk of UR, we carried out a blinded, exploratory analysis of a cohort of 194 TOLAC parturients in the RCT having IT during labour. We interpreted all tocograms during the last four hours of labour. TOLAC succeeded in 74% of cases. Despite similar use of oxytocin in the delivery-route groups, women succeeding in VD had higher uterine contractile activity than those who experienced failed TOLAC (i.e. CS) or UR. None of the UR cases had had VD in the past, and induction of labour (IOL) with a Foley catheter was found to be a risk factor of UR among these parturients.

Obesity was found to be a strong risk factor of CS due to dystocia in our case-control study. Therefore, we carried out a blinded analysis of RCT parturients having interpretable IT data during labour (n=686) in order to find out how obesity (BMI of ≥35 kg/m2) influences uterine contractile activity. Obese parturients achieved intrauterine pressure (IUP) ≥200 Montevideo units (MVU) more often than leaner ones and they had higher basal tone of uterine muscle. The use of oxytocin did not differ along with BMI. In spite of higher uterine activity, obese nulliparas were not able to reach the active stage of labour or VD as often as leaner ones. Failed induction of labour was more common among obese parturients. Obesity did not influence of labour duration, delivery route or uterine contractile activity if parturient the had had VD in the past.

In conclusion, the progression of labour is affected by several factors, uterine contractile activity and obesity being important among those. TOLAC succeeds in most of cases but if IOL is needed among these parturients, clinician should be aware of the risk of UR. When treating obese nulliparas, clinician should allow more time for IOL and progress of labour before diagnosing labour dystocia. However, clinical possibilities to avoid dystocia and intrapartum CS are limited. In the complex system of parturition, contractility is only one factor.