Dialogical Sequence Analysis as Case Formulation in Community Mental Health Centre : Naturalistic comparative study on Patient-centred approach

Abstract

Psykiatrisen haastattelun tarkoituksena on arvioida potilaiden moniulotteisia mielenterveyden häiriöitä kuvailevien, oirekeskeisten diagnostisten kategorioiden avulla (kiteytettynä ICD ja DSM -luokituksissa). Pelkästään psykiatrisen diagnostinen luokittelun avulla potilaalle ei pystytä suunnittelemaan tarvittavaa yksilöllistä psykososiaalista hoitoa ja kuntoutusta. Kuitenkin julkisessa terveydenhuollossa asiakas-/potilaskeskeisyyden - eli potilaan yksilöllisistä tarpeista lähtevän tarkastelutavan - tulisi olla ohjaava oikeudellinen ja eettinen periaate.

Tämä väitöskirja on yritys tarkastella ja kehittää psykiatrista arviointia ja haastattelua potilaskeskeisestä näkökulmasta. Tässä satunnaistetussa kontrolloidussa pilottitutkimuksessa verrattiin tavanomaista psykiatrista arviointihaastattelua (assessment as usual, AAU) ja niin sanottua tapausjäsennysmenetelmään perustuvaa arviointia. Tapausjäsennysmenetelmänä käytettiin dialogista sekvenssianalyysiä (DSA). DSA on menetelmä, jolla pyritään jo ensimmäisillä tapaamisilla tunnistamaan potilaan haitallisia, toistuvia toimintamalleja (toimijuuden esteitä), jotka voivat ylläpitää oireita. Sen tarkoitus on täydentää psykiatrista diagnostista arviointia. DSA:n analyysiyksikkö on puhujan suhde puheen viittauskohteeseen, eli siihen asiaan, josta hän puhuu ja kuulijaan, kenelle hän puhuu. DSA-tapausjäsennyksessä yhtenä keskeisenä ajatuksena on se, että nämä kaikki ovat vastavuoroisessa suhteessa toisiinsa. Tutkimuksessa kumpaankin tutkittavaan ryhmään arpoutui 40 potilasta (AAU-ryhmä, N=40; DSA-ryhmä, N=40). Lähtötilanteessa ryhmät eivät eronneet toisistaan koetun hyvinvoinnin, psyykkisten oireiden, toimintakyvyn ja riskikäyttäytymisen suhteen.

Tutkimusaineisto kerättiin siten, että DSA-ryhmässä kaikkien potilaiden ensikäynnit ääninauhoitettiin, ja AAU-ryhmässä viiden satunnaisesti valitun potilaan. Arviokäyntien loputtua potilas ja työntekijä (kumpikin erikseen) arvioivat yhteistyösuhteen laatua itsetäytettävällä kyselyllä (Working Alliance Inventory, WAI). Myös arviokäyntien kesto ja lukumäärä laskettiin, samoin kuin se, kuinka monta työntekijää kunkin potilaan arviokäynteihin oli osallistunut. Tutkimusaineistoa analysoitiin sekä kvantitatiivisin että kvalitatiivisin menetelmin. Kymmenen ääninauhoitettua ensikäynnin istuntoa tutkittiin keskustelunanalyysi - menetelmää (KA) käyttäen. Tutkimuksessa kävi ilmi, että DSA-ryhmässä potilaan ja työntekijän käsitykset olivat yhteneväiset hoidon tavoitteesta (rho = .63), tehtävistä (rho = .66) ja sitoutuneisuudesta (rho = .56), kun taas AAU-ryhmässä vain hoitoon sitoutuneisuudessa oli kohtalainen yhteneväisyys (rho = .36). Arviointijakso oli myös lyhyempi (p <0,001) ja käyntien määrä oli vähäisempi (p = 0,002) DSA-ryhmässä kuin AAU-ryhmässä. Haastattelujen analyysi keskittyi ilmaisujen sisältöön: käsittelivätkö ne lääketieteellisiä asioita vai potilaiden subjektiivista kokemusta. DSA- ryhmässä potilaat pystyivät kuvaamaan negatiivisia, subjektiivisia kokemuksiaan huomattavasti useammin kuin AAU-ryhmässä (p = 0,016). Riippumatta siitä, oliko työntekijän tekemä kysymys oireisiin keskittyvä suljettu kysymys, vai avoin kysymys, jolla keskityttiin potilaan kertomiin kokemuksiin, niin molemmissa ryhmissä potilailla oli pyrkimys puhua myös kokemuksistaan. Koska DSA-ryhmässä työntekijät keskittyivät potilaiden kokemuksiin, niin potilaat myös tuottivat enemmän puhetta kokemuksistaan kuin AAU-ryhmässä. Lisäksi KA paljasti, että kliinikoiden oirekeskeisesti ja faktuaalisesti suuntautuneiden kysymysten jälkeen potilaat osoittivat, että subjektiivisista kokemuksista "avautuminen" on oikeutettua. Tällöin potilaat puheessaan korostivat kokemuksen voimakkuutta ja tärkeyttä, ottaen näin hetkellisesti tilaa ja kontrollia haastattelussa. Analyysi osoitti, että kokemuksesta avautumisen hetkillä kliinikoiden ja potilaiden tavoitteet ja pyrkimykset olivat toisinaan eriäviä ja keskenään ristiriitaisia. Nämä kvalitatiiviset tulokset osoittavat tarvetta potilaskeskeisyyden merkityksen ja toiminnan selventämiselle suuremmilla aineistoilla tulevaisuudessa.

Tutkimuksen johtopäätös on se, että DSA- tapausjäsennys voi tarkentaa ja täydentää diagnostista arviointimenettelyä, ja edistää potilaan ja työntekijän yhteneväistä käsitystä - jaettua ymmärrystä - hoitosuunnitelmasta yksilöllisesti pyrkien potilaskeskeisyyteen. DSA- tapausjäsennyksen avulla on myös mahdollista aloittaa hoito nopeammin kuin tavanomaisen psykiatrisen arvioprosessin jälkeen. Tulevaisuudessa tarvitaan lisää tutkimuksia suuremmilla aineistoilla, jotta voidaan selvittää DSA-pohjaisen tapausjäsennyksen mahdollista vaikuttavuutta hoidon lopputuloksiin ja arvioida kustannustehokkuutta.

The psychiatric interview aims to evaluate multifaceted mental problems of patients based on descriptive, symptom-oriented diagnostic categories (codified in DSM/ICD). The psychiatric diagnostic classification alone does not allow for planning for the patient the necessary individual psychosocial treatment and rehabilitation. Nonetheless, in public healthcare, client-/patient-centredness - i.e., an approach based on the individual needs of the patient - should be the guiding legal and ethical principle. This dissertation is an attempt to investigate and advance the psychiatric assessment procedure and interview from a patient-centred perspective. This randomised controlled pilot study investigated and compared the usual clinical psychiatric diagnostic assessment - Assessment as Usual (AAU group) and a so- called, case formulation-based assessment process. The Dialogical sequence analysis (DSA) was implemented as a case formulation method. From the very first encounter, DSA, as a method, facilitates comprehending of the patients' adverse, habitual action patterns (so-called obstacles to agency), which may affect and maintain symptoms and mental problems. Its purpose is to complement the psychiatric diagnostic assessment process. The analytical unit of DSA is the speaker's stance towards the referential object, i.e., the content s/he is talking about, and towards the recipient to whom s/he is talking to. All these convey reciprocal relationship which is one of the key guiding concepts of DSA-based case formulation. In the study, 40 patients were randomised into two study groups (AAU group, N = 40; DSA group, N = 40). At baseline, the groups did not differ in terms of perceived well-being, mental symptoms, functioning or risk behaviour. The research data was also collected by audio-recording the interviews of the first visits of all patients in the DSA group and five randomly selected patients in the AAU group. At the last assessment visits, the patient, and the clinicians (each separately) assessed the quality of the working relationship using a self-reported questionnaire (Working Alliance Inventory, WAI). The duration and number of assessment visits and the number of clinicians who had participated in the assessment phase for all patient, were also measured. The research material was analysed by quantitative as well as qualitative methods. Ten audio-recorded interviews of the first sessions were examined using the Conversational Analysis (CA) as a qualitati e study revealed that in the DSA group the patient's and the clinician's appraisals were convergent concerning the treatment goal (rho = .63), tasks (rho = .66), bond (rho =.56); nonetheless, in the AAU group, only the treatment bond displayed a moderate convergence (rho = .36) between appraisals. The assessment period was shorter (p < 0.001) and the number of visits were fewer (p = 0.002) in the DSA group than in the AAU group. The analysis of interviews focused on the topical content of the utterances: whether they concerned medical matters or the patients' subjective experience. In the DSA-based interviews, the patients described their negative subjective experiences significantly more frequently than in the AAU interviews (p = 0.016). Regardless, whether the clinician's question was a closed-ended question focused on symptoms, or an open-ended question that focused on the patient's experiences reported, in both groups, the patients also tended to disclose their experiences. Because in the DSA group clinicians focused on the patient's experiences, the patients also produced more talk about subjective experiences than in the AAU group. Moreover, CA revealed that after the clinicians' symptomatically and factually oriented questions, the patients presented that their "self-disclosure" about subjective experiences is legitimated. In presenting so, the patients, in their utterances, highlighted the intensity and urgency of the experience telling, thus momentarily taking space and control in the interview. The analysis revealed that the clinicians' and the patients' goals and orientations were occasionally divergent and even clashing. These qualitative results call for the further need to clarify the meaning and function of patient-centredness with larger research material in the future. The conclusion of the study is that the DSA-based assessment may refine and complement the diagnostic assessment procedure, advancing a common view - shared understanding - of the patient's individual treatment plan tending to be patient-centred. By implementing DSA-based case formulation, the treatment could start earlier than in the standard assessment process. In the future, more studies should be carried out with larger sample sizes to investigate the impact of the treatment on outcome measures and the cost-effectiveness of DSA-based case formulation in a larger clinical field.