Alkoholin merkitys myötävaikutustekijänä vakuutuskorvausten määräytymisessä

Abstract

Korkein oikeus teki 30.12.2005 merkittävän ennakkopäätöksen KKO 2005:145, jonka mukaan liikennevakuutuksesta tuli maksaa korvaus rattijuopon kuljettajan kyydissä olleille matkustajille, vaikka he olivat tietoisia kuljettajan humalatilasta. Tämä päätös perustui Euroopan yhteisöjen tuomioistuimen asiassa antamaan ennakkoratkaisuun, jossa liikennevakuutuslakiin sisältynyttä matkustajan oikeutta korvaukseen rajoittavaa säännöstä oli tulkittu korvausmyönteisesti. Tämä päätös oli merkittävä linjanveto. Aiemmin Suomessa KKO oli tulkinnut – vahingon tapahtumahetkellä voimassa ollutta – liikennevakuutuslain (656/1994) 7 §:n 3 momenttia niin, että rattijuopon kyytiin mennyt matkustaja ei yleensä saanut korvausta, jos hän oli tiennyt tai hänen olisi pitänyt tietää, että ajoneuvon kuljettaja oli alkoholinvaikutuksen alaisena.

Edellä mainittu oikeustapaus ja sen aiheuttama muutos liikennevakuutuksen korvaus- käytännössä antoi aiheen tutkia laajemmin minkälainen alkoholin vaikutuksen alaisena aiheutettujen ja alkoholin käyttöön liittyvien vahinkojen korvauskäytäntö on eri vakuutus- luokissa ja kuinka vakuutuskorvauksien rajoittamiseen liittyvää myötävaikutussäännöstöä tältä osin sovelletaan. Tässä tutkimuksessa on analysoitu yhteensä 116 vakuutustapahtumaa ja niiden korvauspäätöstä tai niitä koskevaa lausuntoa tai tuomioistuimen päätöstä. Tutkimuksen metodologiana oli laadullinen tapaustutkimus ja analysointimenetelminä olivat sisällönanalyysi ja vertailu.

Alkoholi voi liittyä monin tavoin vakuutustapahtuman syntymiseen joko ainoana syynä tai myötävaikuttavana tekijänä. Lisäksi alkoholisairaudet voivat olla peruste, että vakuutus- yhtiöllä on oikeus olla myöntämättä henkilövakuutusta. Tutkimuksen lähtökohtatilanne yksittäisen vahinkotapahtuman osalta oli, että alkoholin merkitys korvauksensaantioikeu- den kannalta voi olla kolmenlainen: 1) vakuutuskorvaus evätään kokonaan, 2) vakuutuskorvausta alennetaan tai 3) korvaus maksetaan alkoholista huolimatta täysimääräisenä.

Tutkimuksen tulkintateoria perustui myötävaikutussäännöstön soveltamiseen alkoholiin liittyvissä vahinkotapauksissa ja siihen, että myötävaikutus on olennainen vakuutuksen tunnusmerkki. Myötävaikutuksen ohella keskeinen seikka on arvioida, onko alkoholin vaikutuksen alaisuuden ja tapahtuneen vahingon välillä syy-yhteys ja mikäli syy-yhteyttä ei ole niin korvaus tulee maksaa täysimääräisenä. Alkoholivahingoissa liikutaan vahvasti tulkinnallisella alueella, kun arvioidaan alkoholin vaikutusta vahinkotapahtuman syntyyn vakuutetun tuottamuksena juridisin ja lääketieteellisin argumentein.

Tehdyn tutkimuksen perusteella voidaan todeta, että alkoholin käytöstä aiheutuneiden vakuutustapahtumien korvauskäytännöt eroavat eri vakuutusluokkien välillä sen mukaan, onko kysymyksessä henkilö-, omaisuus- tai vastuuvahinko. Näille vallitseville korvauskäytännöille voitiin löytää loogisia ja selkeitä perusteluita, kuten esimerkiksi vakuutussopimus- lain säädökset koskien alkoholin vaikutuksen huomioon ottamista vahinkovakuutuksissa ja henkilövakuutuksissa. Alkoholivahingoissa kysymys on vakuutussopimuksen, vakuutusehtojen ja vakuutussopimuslain tulkinnasta sekä vakuutustapahtuman kokonaisolosuhteiden arvioinnista, jolloin esimerkiksi kohtuullisuusnäkökulma saattaa olla peruste korvauksen maksamiselle. Keskeinen seikka on myös se, että alkoholin vaikutuksen alaisuuden ja tapahtuneen vahingon välillä pitää olla syy-yhteys. Kaikista selkein korvauskäytäntö on moottoriajoneuvojen vakuutuksissa – liikennevakuutus ja vapaaehtoinen ajoneuvovakuutus – joissa korvaukset määräytyvät lähes täysin promillemäärien mukaan. Jos esimerkiksi törkeän rattijuopumuksen raja 1,2 ‰ ylittyy ja alkoholilla on syy-yhteys vahinkoon, niin rattijuoppo kuljettaja ei saa korvauksia omista henkilövahingoistaan liikennevakuutuksesta eikä myöskään omalle ajoneuvolle aiheutuneista vahingoista vapaaehtoisesta ajoneuvovakuutuksesta. Sen sijaan vapaaehtoisissa henkilövakuutuksissa ei promillelukemalla ole ratkaisevaa painoarvoa, vaan vakuutetun alkoholinkäytön pitää täyttää vakuutustapahtuman olosuhteet huomioon ottaen törkeän huolimattomuuden tunnusmerkit, mikä on käsitteellisesti lähellä tahallisuutta. Tämä Vakuutuslautakunnan omaksuma lain tulkinta – etenkin yksityistapaturmavakuutuksissa – tarkoittaa käytännössä sitä, että pelkästään hengenvaarallinenkaan veren alkoholipitoisuus (yli 3 promillea) ei yksistään täytä törkeän huolimattomuuden määritelmää vaan korvaukset suositellaan yleensä maksettaviksi täysimääräisinä. Alkoholivahingot osoittautuivat syntymekanismiltaan monimuotoisiksi ja tiedon saannin näkökulmasta vakuutustapahtumissa voidaan katsoa vallitsevan niin sanottu epäsymmetrisen tiedon ongelma, koska hyvin usein ollaan pelkästään vakuutetun antaman vahinkoilmoituksen varassa. Tämän vuoksi eivät vakuutusyhtiöt ja muutoksenhakuorganisaatiot useimmiten voi tietää vahinkotapahtumasta kaikkia yksityiskohtia, kuten alkoholin osuutta vahingon syntymiseen vaikuttaneena tekijänä.

Lisäksi tutkimustuloksena oli, että korvaussuosituksissa ei huomiota kiinnitetä juuri lainkaan moraalikatoilmiöön, moraalisiin näkökulmiin, korvausten kustannusvaikutuksiin vakuutusjärjestelmille, muiden vakuutuskollektiivin jäsenten asemaan tai riskin vakuutuskelpoisuuden edellytyksiin. Vakuutussopimuslain merkitys korostuu myös siinä, että vapaaehtoisissa vakuutuksissa vakuutusehdot ja vakuutusyhtiöiden näkemys vakuutuksen korvauspiiristä jäävät selvästi sekundääriksi seikoiksi, kuten myös lääketieteelliset tosiseikat alkoholin vaikutuksesta yksilön toimintakykyyn. Vakuutusyhtiöille alkoholivahingot asettavat kahdenlaisia haasteita. Ensinnäkin vakuutusyhtiön tulee kirjoittaa vakuutusehtonsa huolellisesti, koska epäselvää ehtokohtaa, kuten esimerkiksi ”alkoholin väärinkäyttö”, tulkitaan vakiintuneen käytännön mukaan vakuutetun eduksi. Toinen seikka on, että vakuutusyhtiöllä on korkeahko todistustaakka alkoholin ja sattuneen vahingon välisestä syy-yhteydestä. Vakuutusyhtiön tulee promillemäärän lisäksi esittää vahingon syntymekanismi huolellisesti ja perustella alkoholin osuus vahingon syntyyn olennaisesti vaikuttaneena tekijänä, että sillä on vaikutusta vakuutuskorvauksen sisältöön.

The Finnish Supreme Court made a significant judgement KKO 2005:145 on 30.12.2005. According to this judgement the insurance company was deemed liable for indemnity from a motor liability policy to the passengers who had been in a car driven by a drunken driver and the passengers had been aware that the driver was under the influence of alcohol. The judgement was based on the preliminary ruling by the Court of Justice of the European Communities (ECJ). The judgement provided a significant precedent. The Finnish Supreme Court had previously ruled that passengers in a drunken driver’s car did not get any compensation from the motor liability insurance policy if the passengers knew or should have known that the driver was under the influence of alcohol. (KKO 2005:145; Court of Justice of the European Communities C-537/03 30.6.2005.)

This above-mentioned court judgement raised the question as to what the general practice of indemnity is concerning insurance policies where alcohol is involved as a part of the loss. The research question concerns how alcohol and the causality of the insured event affects the decision on compensation. There are theoretically three possibilities: the indemnity is reduced, the indemnity is denied, or the indemnity is paid despite the role of alcohol.

In this doctoral thesis there were two main research questions: 1) How does the insured being under the influence of alcohol affect the indemnity as a contributory negligence question? 2) What similarities and differences are there in the grounds for compensation between different types of insurance? In this thesis 116 insured events covering both life and non-life insurance policies were analysed. The research methodology was a qualitative case study and the analysis methodology was a comparison and content analyses.

One of the main results of this research was that one can show that the compensation practices varied a widely between different insurance policies. There was variation according to whether it was a life, non-life or liability insurance policy. Some logical and well-defined justifications for the differences between indemnity practices were found. The Insurance Contracts Act was pivotal. There were some clear statutes about how alcohol consumption should be taken into account as a factor in insured events. If the question was of property insurance the concept “under the influence of alcohol” was explicitly mentioned in the Act, while in personal insurance policies there was no mention of alcohol in the Act, but the concept of gross negligence was used. One of the main research results is that causality between alcohol and damage must be established before any consideration about the reduction of insurance compensation or the claim for compensation being rejected. In other words the mere fact that a person is under the influence of alcohol is not in itself sufficient grounds for a reduction in insurance compensation or a rejection of the indemnity whether it was a life or a non-life insurance policy.

When different insurance compensation practices are compared in cases involving alcohol a few main results emerge. Both motor liability and the voluntary motor insurance had a practice whereby compensation was based on the blood alcohol limit. If the driver was under the influence of alcohol and the limit of 0.12 percent was exceeded, the insurance company was entitled to withhold indemnity. If the blood-alcohol level was between 0.5 per mille and 1.2 per mille the insurance company could reduce the amount of compensation. This guideline made the compensation practice very simple and logical. However, voluntary accident insurance had very different compensation principles compared to motor vehicle insurance because the concept “under the influence of alcohol” does not directly concern personal insurance in the Insurance Contracts Act, thereby vastly reducing the incidence of compensations being paid. The main reason for such a procedure is an issue of contributory negligence, and a reduction in compensation or indemnity denial requires <b>gross negligence</b> to be established. Compared to the motor insurance policies in voluntary personal insurance, the blood-alcohol level had hardly any significance for the insurance payout. As stated above, the loss should demonstrate elements of gross negligence in order to justify denial or reduction of the indemnity. According to these factors, the standard for reducing indemnity is in practice very high, and the grounds for compensation depend more on the circumstances in their entirety than on how intoxicated the insured was.

Alcohol-related diseases were a totally different matter and beyond compensation conditions in personal insurance policies. On this account the indemnity practice is very precisely defined. Cases of death due to alcohol poisoning are likewise excluded from compensation.

These so-called “alcohol accidents” proved very complex phenomena in the insurance context because there are many mechanisms by which the events insured occur. Quite often the problem of asymmetric information arises in the insurance context in general, and particularly in indemnity situations. Normally the insured submits the insurance claim, and is often the only person who knows exactly what happened. Consequently, the insurance company has to trust that all the details about the loss and circumstances are correct, also including those factors that are detrimental to the insured, <b>inter alia</b> drinking alcohol before the loss occurred. Trust between the insured and the insurance company is one of the fundamental principles of the insurance business and an important characteristic of insurance, known as <b>uberrima fides</b> “utmost good faith”. This doctrine of utmost good faith is connected to the moral hazard concept, which is one the main theoretical approaches to analysing the findings of the research questions in this thesis. The presumption of the interpretation in this research was that the moral hazard phenomenon is possible in alcohol- related losses. This was discovered in insurance claims where the insured often report that alcohol had no impact on the accident even though the blood alcohol level was very high, up to over 0.2 percent. One important finding in this research was that the moral hazard phenomenon was not taken into consideration in claims settlement decisions by the redress mechanism.

Furthermore, this thesis suggests that in alcohol-related losses consumer protection is also the first priority. The insurance company must have sufficient grounds to substantiate that alcohol consumption contributed to the loss. This principle of interpretation is important in the insurance context. In practice it means that the mere fact that the insured had drunk alcohol it is not a reason for rejecting the indemnity if there is no causality to loss. Because of the considerable importance of insurance policies in society and for individual policyholders, it is crucial that consumer protection be accorded high priority in the insurance business.

One interesting research finding in this thesis was that the effects of alcohol on a person’s behaviour - mental and physical - as a factor exacerbating the risk were not taken into consideration when indemnities were evaluated in legal action initiated by the injured party. This is interesting because in several medical studies the connection of alcohol to all kinds of accidents is supported by ample scientific evidence. It is noteworthy that, according to medical research, even a low blood-alcohol level – 0.5 per mille – impairs the ability of an individual to perform motor tasks. In practice it seems that this medical evidence has been overturned by legal arguments.

In conclusion, one main research result was that draft statements by the board of appeal paid no attention to moral hazard and adverse selection phenomena or the insurance pools other insured individuals´ rights as premium payers. These issues were not taken into consideration in judicial discretion. Important conclusions from the insurers´ perspective were notably that the insurer should pay attention to the formulation of the policy conditions, because in the eyes of the law ambiguous policy conditions are construed to the benefit of the insured. A good example of this construction is the concept “alcohol abuse” which was very indeterminate. An important issue which the insurance company should take into account is better quality of argumentation in an appeal process. Particularly, the insurer should substantiate more precisely the mechanism of loss and causality between alcohol and the accident. Otherwise the decision by the board of appeal will not be favourable. All in all, the requirements for the insurance company are stringent appeal procedures, which is well justified because they themselves have written the policy conditions and there is a rule regarding what is acceptable according to the relevant legislation and good insurance practice.