Vilppiin ja petoksiin liittyvien vahinkotapausten ratkaisut vakuutuslautakunnassa

Abstract

Tässä kandidaatintutkielmassa käsitellään kotivakuutukseen liittyvien vilpillisten ja petoksellisten vahinkotapausten ratkaisusuosituksia, jotka on antanut FINE Vakuutus ja rahoitusneuvonnan yhteydessä toimiva vakuutuslautakunta. Jokainen ratkaisusuositus käsittelee vakuutuksenottajan ja vakuutusyhtiön välistä kiistaa, johon liittyy kotivakuutuksen vahinkotapaus sekä vakuutusyhtiön vilppi- tai petosepäily. Tutkielman tavoitteena on tutkia, minkälaisia vilpillisiä ja petoksellisia kotivakuutuksen vahinkotapauksia vakuutuslautakunnan käsittelyyn päätyy sekä millaiseksi vakuutuslautakunnan ratkaisukäytäntö on muodostunut näissä tapauksissa.

Petosrikollisuuden merkitys vakuutusalalla on erittäin merkittävä. Vakuutusalan petoksien ja vilppien kustannukset eivät jää pelkästään vakuutusyhtiöiden maksettavaksi, sillä kasvanut korvausmeno nostaa kaikkien vakuutuksenottajien hintoja. Tämän takia vakuutusyhtiöillä on velvollisuus havaita ja estää petoksia sekä vilppiä. Tutkielmaan valituissa tapauksissa kaikissa on taustalla epäily vilpistä tai petoksesta, ja tutkielmassa käsitellään petosten ja vilpin teoriaa. Vakuutusalalla petoksia ja vilppiä tehdään monilla eri keinoin ja uusia keinoja nousee jatkuvasti pinnalle. Petoksen tai vilpin taustalla voi olla tavallisia vakuutuksenottajia tai jopa järjestäytyneen rikollisuuden ryhmiä.

Tutkielmassa käsitellään kotivakuutuksen ja korvaustoiminnan teoriaa. Vakuutusyhtiöiden korvaustoimintaa ohjaa monet periaatteet, kuten hyvä vakuutustapa sekä vakuutussopimuslaki. Korvaustoiminnan yhteisten periaatteiden hyötynä on se, että korvauskäytäntö pysyy yhtenäisenä ja kaikkia asiakkaita kohdellaan samanarvoisesti. Korvauspäätökseensä tyytymätön asiakas voi tehdä muutoksenhaun, jonka yksi vaihe on FINE Vakuutus ja rahoitusneuvonta. Monimutkaisimmat asiat päätyvät vakuutuslautakunnan käsittelyyn, joka antaa asiassa ratkaisusuosituksen. Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositukset eivät ole oikeudellisesti sitovia, mutta käytännössä niitä noudetaan erittäin hyvin.

Tutkielman empiiriseen osuuteen on kerätty aineisto FINEn ratkaisutietokannasta. Aineisto koostuu kahdeksasta kirjallisesta ratkaisusuosituksesta. Ratkaisusuositukset ovat vakuutuslautakunnan sihteerin kirjoittamia tiivistelmiä asian käsittelystä vakuutuslautakunnassa. Jokainen ratkaisusuositus sisältää tapahtumatiedot, asiakkaan valituksen sekä vakuutusyhtiön vastineen. Ratkaisusuosituksissa on mainittu mitä vakuutusehtojen ja vakuutussopimuslain ehtoja käsittelyssä on sovellettu. Ratkaisusuosituksen lopussa on kirjattuna vakuutuslautakunnan päätös asiassa perusteluineen. Tutkielma toteutetaan vertailevana tapaustutkimuksena, jossa jokainen ratkaisusuositus muodostaa oman tapauksen.

Tutkielman perusteella voidaan todeta, että vakuutuslautakunnan käsittelyyn päätyy monipuolisesti erilaisia vilpillisiä tai petoksellisia tapauksia, joskin suuressa osassa tapauksissa kysymykseksi muodostui toimitettujen selvitysten riittävyys. Ristiriitaiset vahinkotiedot ja puuttuvat selvitykset vaikuttaisivat olevan tekijöitä, jotka herättävät vakuutusyhtiön petos- tai vilppiepäilyn. Vakuutuslautakunnan käsittelyssä tapauskohtainen tulkinta näyttäisi olevan tärkeää, sillä päätökset jakautuivat melko tasaisesti vakuutuksenottajien ja vakuutusyhtiöiden välillä. Vilpin perusteella tehtävät vähennykset vakuutusyhtiöiden tulee perustella erittäin kattavasti, jotta vakuutuslautakunnan mukaan vilpillinen menettely on näytetty toteen.