Verensiirrot ja hemoglobiinitavoitteet aneurysmaattisilla lukinkalvonalaisvuotopotilailla myöhäisen aivoiskemian ehkäisyssä
Koskela, Noora (2021)
2021
Lääketieteen lisensiaatin tutkinto-ohjelma - Licentiate's Programme in Medicine
Lääketieteen ja terveysteknologian tiedekunta - Faculty of Medicine and Health Technology
This publication is copyrighted. You may download, display and print it for Your own personal use. Commercial use is prohibited.
Hyväksymispäivämäärä
2021-03-18
Julkaisun pysyvä osoite on
http://urn.fi/URN:NBN:fi:tuni-202103102509
http://urn.fi/URN:NBN:fi:tuni-202103102509
Tiivistelmä
Myöhäinen aivoiskemia (DCI; delayed cerebral ischemia) on yksi pelätyimmistä aneurysmaattisen lukinkalvonalaisvuodon (aSAV; aneurysmaattinen subaraknoidaalivuoto) komplikaatioista. Tutkimuksissa siihen on liitetty mm. korkeampi kuolleisuus ja neurologisen toimintakyvyn pysyvä heikkeneminen.Vaikka suoraa yhteyttä ei ole pystytty osoittamaan, yhtenä DCI:n kehittymisen taustalla olevista tekijöistä on pidetty monitekijäisesti syntyvää anemiaa. Tästä johtuen DCI:n ehkäisy- ja hoitomuodoksi on vakiintunut punasolujen antaminen joko ns. restriktiivisen tai liberaalin verensiirtoprotokollan mukaisesti. Edelleen on kuitenkin epäselvää, kumpaa verensiirtotapaa tulisi noudattaa tässä potilasryhmässä: mitä hemoglobiiniarvoa tulisi pitää verensiirron käynnistävänä raja-arvona (ns. transfuusiotrigger) ja mikä tulisi olla hemoglobiinitavoite DCI:n ehkäisemiseksi ja pitkän aikavälin neurologisen toipumisen optimoimiseksi. Myös optimaalisin verensiirtoaikaikkuna on toistaiseksi epäselvä.
Tämä syventävä opintoprojekti on takautuvasti toteutettu rekisteritutkimus, jossa tarkastellaan Tampereen yliopistollisessa sairaalassa vuosina 2010–2014 hoidettuja aSAV-potilaita. Tavoitteena oli selvittää, onko matalien hemoglobiiniarvojen, DCI:n ilmaantuvuuden ja heikomman neurologisen toipumisen välillä osoitettavissa yhteys sekä millä hemoglobiiniarvoilla potilaille annettiin punasoluja ja kuinka paljon.
Tutkimuksessa tarkasteltiin 443:en potilaan hemoglobiiniarvoja sekä annettuja punasolusiirtoja seuranta-aikana. Primaarisina päätetapahtumina tarkasteltiin myöhäisen aivoiskemian ilmaantuvuutta sekä potilaiden neurologista tilaa kotiutumisvaiheessa. Tilastollisissa analyyseissä selvitettiin univarianttianalyysinä kahden ensimmäisen seurantapäivän ja koko hoitojakson matalimpien hemoglobiiniarvojen keskiarvot, hemoglobiiniarvojen 90 g/L ja 70 g/L alittumisen ilmaantuvuudet ja niihin assosioituvat punasolusiirrot. Lisäksi analysoitiin punasolusiirtojen ilmaantuvuus sekä keskimääräiset transfuusiotriggerit ja siirretyn veren määrät. Lisäksi selvitettiin hemoglobiiniparametrien ja päätetapahtumien välisiä yhteyksiä.
Tutkimuspopulaatiossa DCI:n ilmaantuvuus oli 38,1 %. Seurantajakson nadir-hemoglobiinien keskiarvo oli 108,3 (±15,1) g/L. Ensimmäisen ja toisen seurantapäivän minimihemoglobiinien keskiarvot olivat 126,2 (±14,3) g/L ja 119,6 (±13,7) g/L. Koko otannasta punasoluja sai 17,9 %. Punasolusiirtoja rekisteröitiin 138, keskimääräinen kerralla siirrettyn veren määrä oli 600 (300–900) ml. Keskimääräinen transfuusiotrigger noudatteli liberaalin verensiirtoprotokollan mukaisia arvoja [hemoglobiini med. 94 (90,75–97) g/L]. Potilaista 10,8 %:lla (n=47) hemoglobiiniarvo tippui seuranta-aikana alle arvon 90 g/L ja näistä potilaista 74,5 % sai punasoluja. DCI- ja non-DCI -ryhmiä vertailtaessa DCI -ryhmän minimihemoglobiinien keskiarvot olivat tilastollisesti merkitsevästi matalammat sekä ensimmäisenä (124,1 ±15,6 g/L vs. 127,6 ±13,3 (p=0,018)) että toisena seurantapäivänä (117,8 ± 14,9 g/L vs. 120,6 ± 12,7 g/L (p=0,036)). Neurologisesti heikommin toipuneilla todettiin matalammat minimihemoglobiiniarvojen mediaanit hyvin toipuneisiin verrattuna (101,0 (94-115) g/L vs. 114 (104-123) g/L (p<0,001)). DCI:n ilmaantuvuuden ja heikomman neurologisen toipumisen havaittiin riippuvan tilastollisesti merkitsevästi hemoglobiiniarvon 90 g/L alittumisesta (p<0,001).
Tutkimuksessa osoitettiin, että sekä matalammat keskimääräiset hemoglobiiniparametrit kahtena ensimmäisenä seurantapäivänä että hemoglobiiniarvon tippuminen alle arvon 90 g/L ovat yhteydessä DCI:n ilmaantumiseen ja heikompaan neurologiseen toipumiseen. Tämän perusteella korkeampi hemoglobiinitavoite erityisesti heti vuodon jälkeisinä päivinä ja hemoglobiinitavoitteen asettaminen vähintään arvon 90 g/L yläpuolelle voisivat ehkäistä DCI:n kehittymistä ja parantaa aSAV-potilaiden ennustetta ainakin lyhyellä aikavälillä.
Tämä syventävä opintoprojekti on takautuvasti toteutettu rekisteritutkimus, jossa tarkastellaan Tampereen yliopistollisessa sairaalassa vuosina 2010–2014 hoidettuja aSAV-potilaita. Tavoitteena oli selvittää, onko matalien hemoglobiiniarvojen, DCI:n ilmaantuvuuden ja heikomman neurologisen toipumisen välillä osoitettavissa yhteys sekä millä hemoglobiiniarvoilla potilaille annettiin punasoluja ja kuinka paljon.
Tutkimuksessa tarkasteltiin 443:en potilaan hemoglobiiniarvoja sekä annettuja punasolusiirtoja seuranta-aikana. Primaarisina päätetapahtumina tarkasteltiin myöhäisen aivoiskemian ilmaantuvuutta sekä potilaiden neurologista tilaa kotiutumisvaiheessa. Tilastollisissa analyyseissä selvitettiin univarianttianalyysinä kahden ensimmäisen seurantapäivän ja koko hoitojakson matalimpien hemoglobiiniarvojen keskiarvot, hemoglobiiniarvojen 90 g/L ja 70 g/L alittumisen ilmaantuvuudet ja niihin assosioituvat punasolusiirrot. Lisäksi analysoitiin punasolusiirtojen ilmaantuvuus sekä keskimääräiset transfuusiotriggerit ja siirretyn veren määrät. Lisäksi selvitettiin hemoglobiiniparametrien ja päätetapahtumien välisiä yhteyksiä.
Tutkimuspopulaatiossa DCI:n ilmaantuvuus oli 38,1 %. Seurantajakson nadir-hemoglobiinien keskiarvo oli 108,3 (±15,1) g/L. Ensimmäisen ja toisen seurantapäivän minimihemoglobiinien keskiarvot olivat 126,2 (±14,3) g/L ja 119,6 (±13,7) g/L. Koko otannasta punasoluja sai 17,9 %. Punasolusiirtoja rekisteröitiin 138, keskimääräinen kerralla siirrettyn veren määrä oli 600 (300–900) ml. Keskimääräinen transfuusiotrigger noudatteli liberaalin verensiirtoprotokollan mukaisia arvoja [hemoglobiini med. 94 (90,75–97) g/L]. Potilaista 10,8 %:lla (n=47) hemoglobiiniarvo tippui seuranta-aikana alle arvon 90 g/L ja näistä potilaista 74,5 % sai punasoluja. DCI- ja non-DCI -ryhmiä vertailtaessa DCI -ryhmän minimihemoglobiinien keskiarvot olivat tilastollisesti merkitsevästi matalammat sekä ensimmäisenä (124,1 ±15,6 g/L vs. 127,6 ±13,3 (p=0,018)) että toisena seurantapäivänä (117,8 ± 14,9 g/L vs. 120,6 ± 12,7 g/L (p=0,036)). Neurologisesti heikommin toipuneilla todettiin matalammat minimihemoglobiiniarvojen mediaanit hyvin toipuneisiin verrattuna (101,0 (94-115) g/L vs. 114 (104-123) g/L (p<0,001)). DCI:n ilmaantuvuuden ja heikomman neurologisen toipumisen havaittiin riippuvan tilastollisesti merkitsevästi hemoglobiiniarvon 90 g/L alittumisesta (p<0,001).
Tutkimuksessa osoitettiin, että sekä matalammat keskimääräiset hemoglobiiniparametrit kahtena ensimmäisenä seurantapäivänä että hemoglobiiniarvon tippuminen alle arvon 90 g/L ovat yhteydessä DCI:n ilmaantumiseen ja heikompaan neurologiseen toipumiseen. Tämän perusteella korkeampi hemoglobiinitavoite erityisesti heti vuodon jälkeisinä päivinä ja hemoglobiinitavoitteen asettaminen vähintään arvon 90 g/L yläpuolelle voisivat ehkäistä DCI:n kehittymistä ja parantaa aSAV-potilaiden ennustetta ainakin lyhyellä aikavälillä.