Chronic Subdural Hematoma : Incidence, Outcome and Cost

Abstract

Krooninen kovakalvonalainen verenpurkauma on tavallinen neurokirurgien hoitama sairaus. Suurin osa potilaista on iäkkäitä. Ikääntymiseen liittyvä aivojen surkastuminen (atrofia) ja kovakalvonalaisen tilan laajentuminen on kroonisen kovakalvonalaisen verenpurkauman tärkein riskitekijä. Muita riskitekijöitä ovat tapaturmat, alkoholin liikakäyttö ja verenhyytymistä estävä (verihiutaleiden estäjät ja antikoagulantit) lääkitys.

Leikkausta suositellaan potilaille, joilla krooninen kovakalvonalainen verenpurkauma aiheuttaa neurologisia oireita, kuten päänsärkyä, puhevaikeutta ja halvausoireita. Tavallisin leikkaustapa on paikallispuudutuksessa tehtävä verenpurkauman tyhjentäminen kalloon tehdyn porareiän (trepanaatio) kautta. Krooninen kovakalvonalainen verenpurkauma uusii 5-30%:lla potilaista. Uusimista vähentää, jos leikkauksen lopuksi jätetään laskuputki eli dreeni.

Seurannassa käytetään pään tietokonetomografia (TT) -kuvausta arvioimaan verenpurkauman uusimista ja sitä, koska on turvallista jatkaa mahdollista verenhyytymistä estävää lääkitystä, kovempaa fyysistä rasitusta tai autolla ajoa. Kontrollikuvauksen hyötyä uusineen verenpurkauman toteamiseksi ei kuitenkaan tiedetä. Yleistä ohjeistusta näiden potilaiden seurantaan ei ole.

Kroonista kovakalvonalaista verenpurkaumaa on pidetty varsin hyvänlaatuisena ja asianmukaisesti hoidettuna hyväennusteisena sairautena. Tämä perustuu kuitenkin leikattujen potilaiden aineistoihin, joista huonokuntoiset on karsittu pois. Potilaat ovat iäkkäitä ja yleisesti ottaen sairastavuus ja kuolleisuus lisääntyvät iän myötä. Mahdollista ylikuolleisuutta ei näin ollen ole mahdollista arvioida ilman ikävakioitua vertailuryhmää. Laajoja väestötason tutkimuksia aiheesta ei ole.

Tässä väitöskirjassa selvitettiin ensin kroonisen kovakalvonalaisen verenpurkauman ilmaantuvuutta ja riskitekijöitä vuosina 1990-2015 Pirkanmaalla. Keräsin takautuvasti kaikki pirkanmaalaiset yli 18-vuotiaat tapaukset (n=1,148) sairaskertomuksista. Lisäksi saman aikajakson kuolintodistuksista löysin 20 tapausta, joilla krooninen kovakalvonalainen verenpurkauma oli jäänyt diagnosoimatta elinaikana.

Toiseksi arvioitiin krooniseen kovakalvonalaiseen verenpurkaumaan liittyvää mahdollista ylikuolleisuutta ja potilaiden kuolemansyitä. Vertasimme potilaita ikä-, sukupuoli- ja kalenteriaikavakioituun Pirkanmaan väestöön. Potilaiden kuolemansyitä vertasimme erilliseen viiteryhmään.

Kolmanneksi arvioitiin krooniseen kovakalvonalaiseen verenpurkaumaan liittyviä sairaalahoidon kokonaiskustannuksia diagnoosihetkestä viimeiseen kontrollikäyntiin 26 vuoden tutkimusaikana. Kustannuksiin liittyen arvioimme myös pään TT- kontrollikuvauksen aiheellisuutta.

Vuosina 1990-2015 kroonisen kovakalvonalaisen verenpurkauman ilmaantuvuus on kaksinkertaistunut 8 – 18/100,000/vuosi Pirkanmaalla. Alle 70-vuotiailla ilmaantuvuus on pysynyt melko vakaana, mutta yli 80-vuotiailla ilmaantuvuus on melkein kolminkertaistunut 47 – 130/100,000/vuosi. Yli 60-vuotiailla miehillä ilmaantuvuus oli naisia korkeampi. Verenhyytymistä estävien lääkkeiden käyttö lisääntyi 27%:sta 49%:iin, mutta tapaturmaisen (60%) ja ei-tapaturmaisen (40%) verenpurkauman suhde ei muuttunut.

Kroonisen kovakalvonalaisen verenpurkauman sairastaneilla potilailla oli ylikuolleisuutta 9% ensimmäisen vuoden aikana ja 48% 20 vuotta diagnoosista. Potilaaseen liittyvät tekijät, etenkin pitkäaikainen alkoholin väärinkäyttö, antikoagulanttilääkitys ja neurologinen tilanne hoitoon tullessa sekä sen jälkeen, liittyivät ylikuolleisuuteen vahvasti, toisin kuin itse verenpurkaumaan liittyvät löydökset. Potilailla (n=206), joilla ei ollut pitkäaikaissairauksia, ei todettu ylikuolleisuutta.

Dementiaa sairasti 12% yli 70 vuotiaista potilaista, mikä on samaa luokkaa kuin normaaliväestössä. Dementia oli tavallisin kuolemansyy (21%) kroonisen kovakalvonalaisen verenpurkauman sairastaneilla potilailla. Verrokkiryhmällä dementia oli kuitenkin vasta kolmanneksi tavallisin kuolemansyy (15%, p<0.001). Kuolemansyynä dementia esiintyi myöhemmin kuin verrokkiväestöllä. Näin ollen, krooninen kovakalvonalainen verenpurkauma voi lisätä dementian riskiä.

Sairaalahoidon kokonaiskustannukset ovat alun kasvun jälkeen vähentyneet viime vuosina lisääntyneestä tapausten lukumäärästä huolimatta. Tämä selittyy lyhentyneillä sairaalahoitojaksoilla ja vähentyneillä uusintaleikkauksilla. Jälkimmäinen liittyy lisääntyneeseen laskuputkien käyttöön. Leikatun potilaan sairaalahoidon kokonaiskustannukset olivat keskimäärin 4,140 € (min-max=2,170-30,100 €) viimeisten vuosien 2011-2015 aikana. Kaikkien pirkanmaalaisten potilaiden vuosikustannukset olivat tällä aikajaksolla 231,000 €. Konservatiivisesti hoidettujen potilaiden osuus kustannuksista oli 4% (8,300 €) ja pään TT-kuvausten osuus 12% (28,100 €).

Rutiininomaiset TT-kontrollikuvaukset lisäsivät uusintaleikkauksia ja kuluja, koska oireettomia potilaita leikattiin kuvauslöydöksen takia. Suurin osa (92%) verenpurkaumien uusiutumisista ilmaantui 60 vuorokauden kuluessa. Kahden kuukauden seuranta kroonisen kovakalvonalaisen verenpurkauman jälkeen vaikuttaa riittävältä ja TT-kontrollikuvaus lienee aiheellinen ainoastaan oireiden yhteydessä.

Yhteenvetona voidaan todeta, että kroonisen kovakalvonalaisen verenpurkauman ilmaantuvuus on kasvanut merkittävästi iäkkään väestön keskuudessa. Todettu ylikuolleisuus vaikuttaa liittyvän potilaan muihin sairauksiin, ei itse verenpurkaumaan. Näin ollen ylikuolleisuutta voidaan vähentää ennaltaehkäisevillä toimenpiteillä, jotka kohdentuvat pitkäaikaissairauksiin ja kaatumisriskiin. Sairaalakustannukset eivät ole nousseet, koska yksittäisen potilaan hoitokustannukset ovat pienentyneet. Oireettomien potilaiden kuvantamisseurantaan tulisi olla jokin erityisperuste.

Chronic subdural hematoma (CSDH) represents a common disease in neurosurgical practice, especially among elderly patients. The degeneration of the brains allows the space for CSDH to develop. Other well-known risk factors for CSDH include trauma, alcohol overuse, and antithrombotic therapy.

Surgery is recommended for CSDH patients with neurological symptoms. Burr- hole drainage is the preferred technique. Recurrence is common, ranging from 5% to 30%. The recurrence rate can be decreased with the use of external drains.

Follow-up head computed tomography (CT) scans have been used to assess the possible recurrence of CSDH and the best time to restart antithrombotic therapy, if necessary, or allow the patient to begin exercising or driving again. However, the benefits and costs of routine follow-up head CT scans need to be evaluated. No consensus for how long these patients should continue to be followed exists.

CSDH has long been considered as a benign condition with an excellent outcome. This conclusion arises from the study of selected surgically treated patients. The statistics on the incidence, outcome and cost of all CSDH patients are not so well established. In general, CSDH patients come from an age group with a high baseline mortality. The excess mortality potentially resulting from CSDH needs to be compared to a matched sample from the general population. As the global population of people aged 80 and older is expected to more than triple between 2015 and 2050, CSDH represents an important issue in public health.

This study first aimed to determine the population-based epidemiology of CSDH over a 26-year period from 1990 to 2015 in a defined Finnish population. A large unselected patient cohort (n=1,148) was collected by reviewing consecutive CSDH cases who had lived in the Pirkanmaa region and were treated in the Tampere University Hospital between 1990 and 2015. Also, death certificates for clinically undiagnosed CSDH (n=20) from this period were reviewed.

The second objective was to assess possible long-term excess mortality and the causes of death of patients with CSDH. We compared our CSDH patient cohort to the general population from the same region, matched by sex, age, and calendar time. The causes of death of the CSDH patients were compared to a separate matched reference group.

Thirdly, the study intended to estimate the total direct hospital costs of CSDH treatment from hospital admission until the last neurosurgical follow-up visit in a neurosurgical clinic during a 26-year study period. Related to the costs, we also aimed to evaluate the necessity of a pre-scheduled routine follow-up CT after CSDH.

We concluded that the burden of CSDH has increased markedly in the Pirkanmaa region from 1990 to 2015. The overall incidence of CSDH doubled from 8 to 18/100,000/year. Among adults under 70 years old, the incidence remained quite stable, whereas the incidence nearly tripled among the over 80-year old population, from 47 to 130/100,000/year. The incidence was higher for men than for women after the age of 60 years. The use of antithrombotics has increased (27%-49%), but no change has occurred regarding the ratio between a traumatic (60%) and a spontaneous (40%) CSDH etiology.

Patients with CSDH had long-term excess mortality, which cumulated over time from 9% at one year to 48% at 20 years after CSDH diagnosis. Patient-related characteristics, especially chronic alcohol abuse, anticoagulant medication use, and neurological disability both at admission and at discharge were strongly associated with excess mortality, whereas specific CSDH-related findings were not. A subgroup of patients (n=206) with no comorbidities displayed no excess mortality.

The overall prevalence of dementia in CSDH patients aged 70 years or older was 12%, which is comparable to the prevalence in the population. Even so, dementia represented the most common cause of death among the CSDH patients (21%), but the third most common cause in the reference group (15%, p<0.001). As a cause of death, dementia occurred later in CSDH patients than in the reference group. CSDH seemed to increase the risk of dementia.

Despite the increased number of cases, direct hospital costs declined in more recent years. This have occurred in large part due to shortened hospital stays and fewer recurrences of CSDH related to use of subdural drains. The mean cost per patient treated surgically was 4,140 € (min-max=2,170-30,100 €) during the latest study period 2011-2015. The total direct hospital costs averaged 231,000 € per year in 2011-2015, of which 4% (8,300 €) occurred thanks to non-operatively treated patients. Head CT scans accounted for 12% (28,100 €) of the total cost.

Routine four to six weeks’ postoperative follow-up head CT scans increased the number of reoperations and thus costs, because asymptomatic patients were operated on due to radiological CSDH recurrence. The majority (92%) of recurrences occurred within 60 days. A two-month follow-up period after CSDH seems sufficient for most, and head CT scan controls are advocated only for symptomatic patients.

In conclusion, the incidence of CSDH has increased markedly among the elderly population. Some excess mortality related to CSDH has occurred, but the comorbidities of CSDH, rather than the disease itself, appear the cause of this excess mortality. Preventive measures that consider prior health conditions as well as fall- related injury risk factors that predispose patients to CSDH should be implemented. Direct hospital costs have not increased in the most recent years, because the mean hospital costs per patient have decreased. The use of follow-up head CT scans for asymptomatic CSDH patients should be minimized.