Adult-onset Asthma and Smoking

Abstract

Tupakoitsijat ja aiemmin pidempään tupakoineet ihmiset on yleensä poissuljettu aikaisemmista astmatutkimuksista, ja siksi tietomme astman ja tupakoinnin yhteyksistä on hyvin vähäistä. Aikaisempien väestö- ja rekisteripohjaisten tutkimusten tulokset ovat viitanneet siihen, että tupakoinnilla on haitallisia vaikutuksia astmaan, mutta tutkimustulokset eivät ole olleet täysin yhteneväisiä. Astman ja keuhkoahtaumataudin (COPD) yhtäaikainen esiintyminen potilaalla (astma-COPD overlap, ACO) on hiljattain tunnistettu ja sisällytetty hoitosuosituksiin, mutta sitä on tutkittu vasta hyvin vähän. ACO:n tunnistaminen on kuitenkin todettu tärkeäksi, sillä nykyään on käytettävissä uusia, yksilöllisiä hoitomuotoja. ACO:n diagnostisia kriteerejä ei ole vielä tarkkaan sovittu, mutta ehdotuksia kriteereiksi on aiemmin tehty.

Tämän tutkimuksen tavoite oli selvittää tupakoinnin vaikutuksia astmassa sekä löytää kliinisesti merkittäviä eroavaisuuksia astman ja ACO:n välillä. Lisäksi tavoitteena oli arvioida aiemmin ehdotettujen ACO-kriteereiden käytettävyyttä ja luotettavuutta potilailla, sekä selvittää ammattialtistuksen yhteyttä ACO:n kehittymiseen.

Tutkimus toteutettiin käyttäen Seinäjoki Adult Asthma Study -kohortissa kerättyä tietoa. Lisäksi käytettiin kansaneläkelaitokselta saatuja tietoja astmalääkkeiden erityiskorvausoikeuden saaneiden potilaiden määristä, sekä kliinisen COREA-kohortin (Etelä-Korea) potilaiden tietoja. Seinäjoki Adult Asthma Study on aikuisena astmaan sairastuneiden potilaiden kohorttitutkimus. Potilaiden astmadiagnoosi pohjautui objektiivisiin keuhkojen toimintakokeiden mittauksiin, erikoislääkärin arvioon sekä hoitosuositusten ohjeisiin. Tupakoitsijat ja aiemmin tupakoineet potilaat otettiin tutkimusjoukkoon mukaan. Tutkimustulosten mukaan vähintään 10 askivuoden tupakointihistoria oli yhteydessä nopeampaan keuhkofunktion laskuun aikuisena alkavassa astmassa. Keuhkojen toiminnan lasku jatkui kiihtyneenä kymmenen askivuoden jälkeen, vaikka tupakointi oli jo loppunut. Arvioitaessa sairaalahoitojen, oireiden ja liitännäissairauksien määrää, askivuosihistoria oli annosvasteisesti yhteydessä lisääntyneeseen astmaan liittyvään sairastavuustaakkaan sekä liitännäissairastavuuteen. Vähintään 20 askivuoden tupakkahistoria oli muista tekijöistä riippumatta itsenäinen selittäjä lisääntyneille hengityselimistön ongelmista johtuville sairaalahoidoille. ACO:n todettiin eroavan astmasta matalampien diffuusiokapasiteettiarvojen, korkeamman veren neutrofiilisten valkosolujen määrän, korkeampien IL-6 arvojen, sekä suuremman obstruktion palautuvuuden osalta. Eroja todettiin myös ACO:n ja obstruktiivisen astman välillä. Tulokset viittaavat siihen, että tupakan astmaatikolle aiheuttama pysyvä keuhkoputkien ahtauma ei ole samanlainen tila kuin astmatulehduksen aiheuttama obstruktio. Ammattialtistumisen höyryille, kaasuille tai pölyille nähtiin olevan yhteydessä korkeampaan ACO:n vallitsevuuteen, ja tulokset viittaavat siihen, että tupakoinnin ja ammattialtistumisten välillä voi olla summautuva vaikutus ACO:n kehittymisessä. Aiemmin ACO-kriteereiksi on ehdotettu, että pysyvää keuhkoputkien obstruktiota sairastavalla potilaalla, jolla on merkittävä tupakkahistoria, astma tulisi olla todettuna ennen 40 ikävuotta, tai tulisi olla osoitettuna suuri keuhkoputkien reversibiliteetti (>400mL FEV1:ssa). Näiden aiemmin ehdotettujen kriteerien tutkimiseksi potilaiden ikä ja bronkodilataatiovaste astman diagnoosihetkellä analysoitiin. Tulosten perusteella suurin osa astmasta todetaan vasta 40 ikävuoden jälkeen, erityisesti naisilla. Bronkodilataatiovaste astmadiagnoosin aikaan pysyi samanlaisena huolimatta siitä, missä iässä aikuisastman diagnoosi tehtiin. Tulosten perusteella aiemmin ehdotetut ACO-kriteerit tulee arvioida uudelleen.

Tutkimustulosten perusteella tupakoinnin haitalliset vaikutukset astmassa ovat merkittäviä ja saattavat alkaa jo hyvin aikaisessa vaiheessa tupakointihistoriaa. Siksi aikainen puuttuminen potilaiden tupakointiin, tupakoinnin lopettamiseen tähtäävät toimenpiteet sekä tehokkaat tupakointia ehkäisevät toimet ovat suositeltavia. ACO:n ja astman välillä nähtiin merkittäviä eroavaisuuksia, ja tulevaisuudessa tarvitaankin lisätutkimuksia ACO:n suhteen.

Smokers and patients with smoking history have generally been excluded from previous studies on asthma, and therefore relatively little is known about the effect of smoking on asthma. Previous population-based and registry studies have suggested negative effects of smoking on asthma, but the results have been inconsistent. Asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap (ACO) has recently been recognized and included in guidelines but remained rarely studied. Identification of ACO has nevertheless been considered important, because of the modern, personalized therapy options. The diagnostic criteria for ACO are not confirmed, but some criteria have been previously suggested.

The aim of the present study was to evaluate the effect of smoking on asthma and to investigate the differences between asthma and ACO. Further aims were to evaluate the usability and validity of the proposed criteria for ACO, and to investigate the role of occupational exposures in developing of ACO.

The present study investigated adult-onset asthma patients in the Seinäjoki Adult Asthma Study (SAAS) but also data on patients entitled to asthma medication reimbursement in Finland, and data on Cohort for Reality and Evolution of Adult Asthma (COREA) cohort were used in some analyses. The Seinäjoki Adult Asthma Study is a real-life cohort of patients with asthma diagnosed at adult age. The diagnosis was based on objective lung function measurements and respiratory specialist evaluation and the guidelines were followed. Smokers were included in the SAAS cohort. Smoking history of ≥ 10 pack-years was associated with increased loss of lung function in adult-onset asthma. The accelerated loss of lung function continued even after smoking had stopped if 10 pack-years had been reached. The pack-year history was dose-dependently associated with increased disease burden and multimorbidity when measured by hospitalizations, symptoms and comorbidities. A pack-year history of ≥ 20 pack-years was independent of other factors associated with hospitalizations for any respiratory reason. ACO differed from asthma by showing lower diffusing capacity, higher blood neutrophil and IL-6 levels and higher remaining bronchial reversibility. Differences were also found between ACO and obstructive asthma, suggesting that the obstructive asthma driven by smoking is not the same as the one caused by ongoing asthma inflammation.

Occupational exposures to vapors, gases, dusts or fumes (VGDF) were associated with higher ACO prevalence, and the results suggested an additive effect between smoking and occupational exposures in development of ACO. Previous suggestions for ACO criteria state that in a patient with fixed airway obstruction and significant smoking history, asthma should be diagnosed before the age of 40 years or high bronchial reversibility (>400mL in FEV1) should be shown. In reflection to the previously proposed criteria for ACO, age and bronchodilator response (BDR) at asthma diagnosis were evaluated. The majority of asthma was shown to be diagnosed after 40 years of age, especially among women. The BDR at diagnosis of asthma was shown to be stable despite the age at diagnosis of adult-onset asthma. Thus, the need for re-evaluation of the previously proposed criteria for ACO was suggested. The results of the current study show that the adverse effects of smoking on asthma are significant and may take place already at an early phase of a patient’s smoking history. Thus, early intervention towards smoking cessation and strong preventive actions regarding smoking are recommended. Significant differences between asthma and ACO were found, and more research on ACO is needed.