Surgical, Oncological and Reconstructive Outcomes After Complex Oncological Pelvic Resections : The Development of an Algorithm Based on a Multidisciplinary Approach
Kiiski, Juha (2020)
Kiiski, Juha
Tampere University
2020
Lääketieteen ja biotieteiden tohtoriohjelma - Doctoral Programme in Medicine and Life Sciences
Lääketieteen ja terveysteknologian tiedekunta - Faculty of Medicine and Health Technology
This publication is copyrighted. You may download, display and print it for Your own personal use. Commercial use is prohibited.
Väitöspäivä
2020-09-18
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:ISBN:978-952-03-1654-9
https://urn.fi/URN:ISBN:978-952-03-1654-9
Tiivistelmä
Lantion syöpäkasvain voi olla lähtöisin tukikudoksesta (sarkoomat) tai epiteelikudoksesta (karsinoomat). Kookkaat kasvaimet ovat erittäin harvinaisia ja ne ovat haasteellisia hoitaa lantion anatomian vuoksi. Suurin osa lantion syöpäkasvaimista voidaan hoitaa alaraajan säästävällä lantion resektiolla tai lantion tyhjennysleikkauksella (pelvic exenteration, PE), mutta osa pitkälle edenneistä syöpäkasvaimista vaatii edelleen lantion alueen amputaation. Tämän väitöskirjatutkimuksen tavoitteena oli arvioida lantion alueen syöpäleikkauksien jälkeisiä tuloksia etenkin kirurgisen hoidon, potilaiden selviytymisen ja käytettyjen korjausmenetelmien osalta. Toisena tavoitteena oli luoda algoritmi näiden potilaiden hoidon avuksi.
Potilaiden (n=21), joille tehtiin ristiluun poistoleikkaus (sakrektomia) primaarin luusyövän vuoksi, leikkaustulokset arvioitiin takautuvasti osatyössä I. Potilaita hoidettiin seuraavan algoritmin mukaisesti: 1) Potilaat (n=5), joille tehtiin ainoastaan S3/4-tasoa distaalisempi sakrektomia, pehmytkudospuutos oli pieni eivätkä he siten tarvinneet pehmytkudosrekonstruktioita. 2) Potilaat (n=11), joilla oli kohtalainen tai suuri pehmytkudospuutos, kudospuutos voitiin korjata samassa leikkauksessa, jossa syöpäkasvain poistettiin. Yleisimmin käytettyjä kielekkeitä olivat paikalliset pakaran alueen kielekkeet. 3) Kaikkein suurimmat ja vaikeimmat kudospuutokset (n=5) korjattiin kaksivaiheisesti. Ensimmäisessä leikkauksessa poistettiin ristiluu, jonka jälkeen lantio ja selkäranka kiinnitettiin toisiinsa. Haava peitettiin väliaikaisesti aliapaineimusidoksella. Pehmytkudoksien korjaus toteutettiin seitsemän vuorokauden kuluttua. Välittömän ja viivästetyn rekonstruktion ryhmien välillä ei ollut eroja komplikaatioiden esiintyvyydessä.
II osatyö koostui 38 potilaasta, joille tehtiin lantion alueen tyhjennysleikkaus. 26 potilaalle tehtiin koko lantion tyhjennysleikkaus (total pelvic exenteration, TPE), 11 potilaalle tehtiin lantion takaosan tyhjennysleikkaus (posterior pelvic exenteration, PPE) ja kahdelle etuosan tyhjennysleikkaus (anterior pelvic exenterartion, APE). Yhdelle potilaalle tehtiin ensin APE ja myöhemmin paikallisuusiutuman vuoksi PPE.
48 % potilaista oli elossa 5 vuoden kuluttua leikkauksesta. Imusolmukemetastaasi (HR 3.1, p=0.027) ja syöpäkasvaimen ulottuminen leikkausmarginaaliin (HR 3.9, p=0.009) olivat huonoja ennustetekijöitä selviytymisen suhteen. 71 % potilaista sai vähintään yhden komplikaation seurannan aikana. 69 %:lla potilaista käytettiin kielekettä lantion kudospuutoksen korjaukseksi. Yhtä kielekettä lukuun ottamatta käytettiin reisikielekettä (transverse myocutaneus gracilis, TMG). TMG-kieleke oli luotettava lantionpohjan korjauksessa. Lantion pohjan ja emättimen korjauksessa käytettiin seuraavaa algoritmiä: TPE potilaat, joille tehtiin myös uusi emätin sekä PPE potilaat, joilla emättimen resektio ei rajoittunut vain takaseinään tarvitsivat molemminpuolisen TMG-kielekkeen. Muilla potilailla käytettiin yhtä kielekettä.
Potilaat (n=12), joille tehtiin lantion alueen amputaatio sarkooman vuoksi ja jotka tarvitsivat mikrokirurgisen kielekkeen kudospuutoksen korjaukseksi, tutkittiin osatyössä III. Leikkaukset tehtiin kolmessa eri sarkoomakeskuksessa ja kaikissa tapauksissa käytettiin amputoidusta alaraajasta otettua mikrovaskulaarista kielekettä. Kielekkeistä 92 % (n=11) parani täysin. Yksi kieleke menetettiin verenkierto-ongelman vuoksi. Kaikki parantuneet kielekkeet peittivät kudospuutoksen luotettavasti eikä myöhäisongelmia tai tyriä seuranta-aikana todettu. 58 % potilaista oli elossa 3 vuoden kuluttua leikkauksesta.
IV osatyö oli takautuva tutkimus, joka koostui 136 potilaasta, joille oli tehty lantion amputaatio (hindquarter amputation, HQA) sarkooman vuoksi. Potilaat oli leikattu vuosina 1996–2018. Suurimmalla osalla (67 %) oli luusarkooma. 61 %:lle potilaista amputaatio oli ensimmäinen kirurginen toimenpide sarkooman vuoksi ja lopuille amputaatio tehtiin taudin paikallisen uusiutuman vuoksi. Keskimääräinen elossaoloaika amputaation jälkeen luusarkoomapotilailla oli 91 kuukautta (95%CI 64–117) primaarin amputaation jälkeen ja 90 kuukautta (95%CI 58–123) paikallisuusiutuman jälkeen (p=0.727). Pehmytkudossarkoomapotilaiden keskimääräinen elossaoloaika oli 59 kuukautta (95%CI 31–89) primaariamputaation jälkeen ja 13 kuukautta (95%CI 9.4–16) paikallisuusiutuman jälkeen (p=0.038). 30-päivän kuolleisuus leikkauksen jälkeen oli 0,8 % potilailla joiden hoidon tavoitteena oli pysyvä parantuminen. Kuusi potilasta leikattiin palliatiivisella indikaatiolla. Kaksi näistä potilaista kuoli kahden viikon sisällä leikkauksesta. 54% potilaista sai vähintään yhden komplikaation ja 24 % tarvitsi uusintaleikkauksen komplikaation vuoksi.
Yhteenvetona voidaan todeta, että lantion alueen syöpäkasvaimet ovat haastavia hoitaa ja niistä aiheutuu potilaille huomattavaa sairastavuutta, mutta huolellisella suunnittelulla ja erikoisalojen välisellä yhteistyöllä leikkauskuolleisuus on matala. Kolme erilaista algoritmiä kehitettiin ristiluun poiston, lantion tyhjennysleikkauksen ja lantion amputaation hoidon avuksi. TMG-kieleke ja mikrokirurgiset kielekkeet ovat luotettavia lantion alueen kookkaiden ja monimutkaisten kudospuutosten korjauksessa. Pelkkää palliatiivista lantion alueen leikkausta pitää harkita erityisen tarkasti.
Potilaiden (n=21), joille tehtiin ristiluun poistoleikkaus (sakrektomia) primaarin luusyövän vuoksi, leikkaustulokset arvioitiin takautuvasti osatyössä I. Potilaita hoidettiin seuraavan algoritmin mukaisesti: 1) Potilaat (n=5), joille tehtiin ainoastaan S3/4-tasoa distaalisempi sakrektomia, pehmytkudospuutos oli pieni eivätkä he siten tarvinneet pehmytkudosrekonstruktioita. 2) Potilaat (n=11), joilla oli kohtalainen tai suuri pehmytkudospuutos, kudospuutos voitiin korjata samassa leikkauksessa, jossa syöpäkasvain poistettiin. Yleisimmin käytettyjä kielekkeitä olivat paikalliset pakaran alueen kielekkeet. 3) Kaikkein suurimmat ja vaikeimmat kudospuutokset (n=5) korjattiin kaksivaiheisesti. Ensimmäisessä leikkauksessa poistettiin ristiluu, jonka jälkeen lantio ja selkäranka kiinnitettiin toisiinsa. Haava peitettiin väliaikaisesti aliapaineimusidoksella. Pehmytkudoksien korjaus toteutettiin seitsemän vuorokauden kuluttua. Välittömän ja viivästetyn rekonstruktion ryhmien välillä ei ollut eroja komplikaatioiden esiintyvyydessä.
II osatyö koostui 38 potilaasta, joille tehtiin lantion alueen tyhjennysleikkaus. 26 potilaalle tehtiin koko lantion tyhjennysleikkaus (total pelvic exenteration, TPE), 11 potilaalle tehtiin lantion takaosan tyhjennysleikkaus (posterior pelvic exenteration, PPE) ja kahdelle etuosan tyhjennysleikkaus (anterior pelvic exenterartion, APE). Yhdelle potilaalle tehtiin ensin APE ja myöhemmin paikallisuusiutuman vuoksi PPE.
48 % potilaista oli elossa 5 vuoden kuluttua leikkauksesta. Imusolmukemetastaasi (HR 3.1, p=0.027) ja syöpäkasvaimen ulottuminen leikkausmarginaaliin (HR 3.9, p=0.009) olivat huonoja ennustetekijöitä selviytymisen suhteen. 71 % potilaista sai vähintään yhden komplikaation seurannan aikana. 69 %:lla potilaista käytettiin kielekettä lantion kudospuutoksen korjaukseksi. Yhtä kielekettä lukuun ottamatta käytettiin reisikielekettä (transverse myocutaneus gracilis, TMG). TMG-kieleke oli luotettava lantionpohjan korjauksessa. Lantion pohjan ja emättimen korjauksessa käytettiin seuraavaa algoritmiä: TPE potilaat, joille tehtiin myös uusi emätin sekä PPE potilaat, joilla emättimen resektio ei rajoittunut vain takaseinään tarvitsivat molemminpuolisen TMG-kielekkeen. Muilla potilailla käytettiin yhtä kielekettä.
Potilaat (n=12), joille tehtiin lantion alueen amputaatio sarkooman vuoksi ja jotka tarvitsivat mikrokirurgisen kielekkeen kudospuutoksen korjaukseksi, tutkittiin osatyössä III. Leikkaukset tehtiin kolmessa eri sarkoomakeskuksessa ja kaikissa tapauksissa käytettiin amputoidusta alaraajasta otettua mikrovaskulaarista kielekettä. Kielekkeistä 92 % (n=11) parani täysin. Yksi kieleke menetettiin verenkierto-ongelman vuoksi. Kaikki parantuneet kielekkeet peittivät kudospuutoksen luotettavasti eikä myöhäisongelmia tai tyriä seuranta-aikana todettu. 58 % potilaista oli elossa 3 vuoden kuluttua leikkauksesta.
IV osatyö oli takautuva tutkimus, joka koostui 136 potilaasta, joille oli tehty lantion amputaatio (hindquarter amputation, HQA) sarkooman vuoksi. Potilaat oli leikattu vuosina 1996–2018. Suurimmalla osalla (67 %) oli luusarkooma. 61 %:lle potilaista amputaatio oli ensimmäinen kirurginen toimenpide sarkooman vuoksi ja lopuille amputaatio tehtiin taudin paikallisen uusiutuman vuoksi. Keskimääräinen elossaoloaika amputaation jälkeen luusarkoomapotilailla oli 91 kuukautta (95%CI 64–117) primaarin amputaation jälkeen ja 90 kuukautta (95%CI 58–123) paikallisuusiutuman jälkeen (p=0.727). Pehmytkudossarkoomapotilaiden keskimääräinen elossaoloaika oli 59 kuukautta (95%CI 31–89) primaariamputaation jälkeen ja 13 kuukautta (95%CI 9.4–16) paikallisuusiutuman jälkeen (p=0.038). 30-päivän kuolleisuus leikkauksen jälkeen oli 0,8 % potilailla joiden hoidon tavoitteena oli pysyvä parantuminen. Kuusi potilasta leikattiin palliatiivisella indikaatiolla. Kaksi näistä potilaista kuoli kahden viikon sisällä leikkauksesta. 54% potilaista sai vähintään yhden komplikaation ja 24 % tarvitsi uusintaleikkauksen komplikaation vuoksi.
Yhteenvetona voidaan todeta, että lantion alueen syöpäkasvaimet ovat haastavia hoitaa ja niistä aiheutuu potilaille huomattavaa sairastavuutta, mutta huolellisella suunnittelulla ja erikoisalojen välisellä yhteistyöllä leikkauskuolleisuus on matala. Kolme erilaista algoritmiä kehitettiin ristiluun poiston, lantion tyhjennysleikkauksen ja lantion amputaation hoidon avuksi. TMG-kieleke ja mikrokirurgiset kielekkeet ovat luotettavia lantion alueen kookkaiden ja monimutkaisten kudospuutosten korjauksessa. Pelkkää palliatiivista lantion alueen leikkausta pitää harkita erityisen tarkasti.
Kokoelmat
- Väitöskirjat [4944]