Vakuutuslääkärit sosiaalivakuutuksen korvausjärjestelmissä: objektiivisuuden edellytykset ja toteutuminen

Abstract

Tiettyjen lakisääteisten vakuutusten mukaisten korvausten saaminen edellyttää lääketieteellistä arviota. Tätä lakisääteistä vakuuttamista kutsutaan sosiaalivakuutukseksi ja Suomessa lakisääteisesti on vakuutettu esimerkiksi työtapaturmat, ammattitaudit ja työkyvyttömyys. Sosiaalivakuutus toteutetaan käytännössä yksityisen ja julkisen sektorin yhteistyönä siten, että osan lakisääteisestä vakuutusturvasta toimeenpanevat yksityiset vahinko- ja eläkevakuutusyhtiöt. Julkisilla ja yksityisillä tahoilla on kuitenkin perustavanlaatuisella tavalla erilaiset ydintavoitteet toiminnalleen.

Tätä taustaa vasten niin julkisissa kuin yksityisissäkin vakuutuslaitoksissa toimii vakuutuslääkäreitä tekemässä korvausten ja etuuksien edellyttämiä lääketieteellisiä arvioita. Vakuutuslääkäreistä on keskusteltu jo pitkään erittäin kriittisesti julkisuudessa ja heidän objektiivisuutensa sekä roolinsa korvausprosessissa on asetettu kyseenalaisiksi. Tämän tutkielman tavoite on analysoida Suomen vakuutuslääkärijärjestelmää ja arvioida erityisesti yksityisissä vakuutusyhtiöissä toimivien vakuutuslääkäreiden edellytyksiä tehdä objektiivisia ratkaisuita sekä objektiivisuuden toteutumista käytännössä.

Tutkielmaa varten haastateltiin viisi vakuutuslääkäriä, jotka edustivat kahta eri eläkevakuutusyhtiötä sekä kahta eri vahinkovakuutusyhtiötä. Lisäksi haastateltiin sosiaali- ja terveysministeriön asiantuntijaa. Haastattelut olivat luonteeltaan teemahaastatteluita ja niistä saatu haastatteluaineisto on analysoitu teorialähtöisellä sisällönanalyysillä. Haastatteluiden ohella tutkielmassa tarkastellaan sosiaalivakuutusten muutoksenhakuelinten yhtiökohtaista tilastoaineistoa.

Tutkielman tutkimustulokset osoittavat, että myös yksityisten vakuutusyhtiöiden osalta vakuutuslääkärijärjestelmässä on yksilö-, organisaatio- ja instituutiotasoilla vahvat edellytykset objektiiviselle päätöksenteolle ja siksi yhtiöt kykenevät tuottamaan oikeudenmukaisia korvaus- ja etuuspäätöksiä. Järjestelmässä on kuitenkin pienempiä epäkohtia, joiden korjaamiseen tutkielmassa ehdotetaan toimenpiteitä.