Temperament and Character in Depression, Anxiety, and Alcohol Use Problems

Abstract

Tausta. Tieto siitä ketkä masennuspotilaat hyötyvät masennuslääkityksestä tai siitä, miten temperamentti ja luonnepiirteet ovat yhteydessä masennuksen hoitotulokseen potilailla, jotka kärsivät samanaikaisesta ahdistuneisuushäiriöstä tai päihdehäiriöistä on puutteellista. Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että yksilöllinen temperamentti on yhteydessä psykiatriseen sairastavuuteen, masennuksen hoitotulokseen ja ahdistuneisuushäiriöihin, sekä päihdekäyttöön. Aikaisempi tutkimus ei kuitenkaan ole käsitellyt sitä, ovatko temperamenttiprofiiliklusterit 1) yhteydessä masennuslääkevasteeseen, 2) ahdistuneisuushäiriöiden samanaikaissairastavuuteen tai sitä 3) onko masennuksen vegetatiivisilla oireilla kuten ruokahaluttomuus tai unen häiriöt vaikutusta temperamenttiprofiiliklusterien mahdolliseen assosiaatioon masennuksen hoitovasteen kanssa. Tähän saakka tieto on ollut vähäistä myös siitä, millaisia mahdollisia eroja masennuspotilaiden temperamentti- ja luonnepiirreprofiilien välillä on alkoholin riskikäyttäjillä verrattuna alkoholia vähemmän käyttäviin. Uutta tietoa tarvitaan myös siitä, muokkaako alkoholin haitallinen käyttö temperamentti- ja luonnepiirteiden yhteyttä masennuksen hoitotulokseen. Näiden yhteyksien parempi tuntemus voisi auttaa yksilöllisten hoitostrategioiden kehittämisessä erilaisista oirekuvista kärsivien masennuspotilaiden psykiatrisen erikoissairaanhoidon suunnittelussa.

Aineisto ja menetelmät. Tutkimusta I varten rekrytoitiin 100 suomalaista avohoidon masennuspotilasta Tampereen seudulla (iältään 19–72-vuotiaita), jotka osallistuivat masennuksen farmakogenetiikan tutkimukseen (DEPGEN-tutkimus). Näistä potilaista 86 pysyi tutkimuksessa 6 viikon seuranta-ajan loppuun saakka. Potilaiden temperamenttiominaisuudet määritettiin alkutilanteessa Temperament and Character Inventory -kyselyllä (TCI) ja tilastollista klusterianalyysia käytettiin potilaan temperamenttiprofiiliklusterien määrittämiseksi. Potilaiden masennusoireiden vegetatiivinen oirekomponentti määritettiin myös alkutilanteessa tilastollista analyysiä varten. Masennusoireiden mittarina tutkimuksessa käytettiin Montgomery Åsbergin masennusoirehaastatteluissa (MADRS) saatuja pistemääriä. Tilastollisia monimuuttujamalleja (GLM) käytettiin temperamenttiklusterien ja asennusoireiden loppupistemäärän välisen yhteyden analysoimisessa.

Tutkimuksiin II-IV seulottiin Etelä-Pohjanmaan alueella 242 vähintään keskivaikea-asteisista masennusoireista (BDI ≥ 17) kärsivää potilasta, jotka tulivat lähetteellä psykiatriseen erikoissairaanhoitoon ja jotka osallistuivat Masennustalkoot II -tutkimukseen (ODS). Alkoholin käytön häiriöiden tunnistamiseen suunniteltua AUDIT-kyselyä käytettiin merkittävistä alkoholinkäytön ongelmista kärsivien potilaiden tunnistamiseen (AUP, AUDIT ≥ 11).

Tutkimuksen II pääanalyyseissä vertailtiin 127:n masennuksesta kärsivän (ilman alkoholinkäyttöongelmaa) potilaan ryhmää (non-AUP) 89:n merkittävistä alkoholinkäyttöongelmista kärsivän masennuspotilaan ryhmään (AUP). Kaikkien potilaiden temperamentti ja luonnepiirteet määritettiin alkutilanteessa ja 6 viikon seuranta-ajan päätteeksi TCI-R kyselyllä. Ryhmien välisten erojen ja toisaalta TCI-R muutoksien (6 viikon seuranta-aikana), sekä masennuksen hoitovasteen (ΔMADRS) välisen yhteyden analysointiin käytettiin tilastollisia GLM-malleja.

Tutkimuksessa III 173:n potilaan masennusoireet (MADRS) ja temperamentti- ja luonnepiirteet (TCI-R) määritettiin 6 viikkoa masennuksen hoidon aloittamisen jälkeen. Masennuksen pitkän aikavälin tulosta (MADRS-pisteet kolmessa seurantapisteessä 6 viikon, 6 kuukauden ja 24 kuukauden kuluttua) ennustettiin tilastollisella linear mixed effects -mallilla, jossa selittävinä muuttujina käytettiin potilasryhmää (AUP tai non-AUP), sukupuolta, sekä AUP x sukupuoli ja AUP x aika-vuorovaikutusmuuttujia yhdessä temperamentti- ja luonnepiirre ulottuvuuksien kanssa.

Tutkimuksessa IV 204 potilaan temperamentti (TCI-R) ja psykiatriset diagnoosit (Mini International neuropsykiatrinen haastattelu, MINI) määritettiin tulovaiheessa. Potilaiden temperamenttiprofiiliklusterien määrittelemisessä käytettiin tilastollista klusterianalyysiä ja tilastollista logistista regressioanalyysiä käytettiin erilaisten ahdistuneisuushäiriöiden ennustamiseen käyttäen eri temperamenttiprofiiliklustereita selittävinä muuttujina.

Tulokset. Tutkimuksessa I löydettiin yhteys vinoutuneen temperamenttiprofiilin (poikkeamat yleisväestön keskiarvosta eri temperamentti ulottuvuuksissa) ja vakavan masennuksen (MDD) oirekuvan vakavuuden välillä, mutta temperamenttiprofiilit eivät itsenäisesti ennustaneet masennuslääkkeen vastetta merkittävästi. Alkutilanteessa vaikeimmista masennusoireista kärsivät potilaat saivat vähäisimmän vasteen masennuslääkkeelle. Tilastollinen GLM-malli, jossa käytettiin selittävinä muuttujina alkutilanteessa määritettyä masennuksen vegetatiivista oirekomponenttia, ikää ja temperamenttiprofiiliklustereita, selitti 20% lopputilanteen MADRS-pistemäärän varianssista.

Toisessa osatutkimuksessa alkoholin käytön ongelmat (AUP) ennustivat tilastollisesti merkitsevästi Elämyshakuisuus (Novelty Seeking), Itseohjautuvuus (Self-Directedness) ja Sinnikkyys (Persistence) ominaisuuksien varianssia GLM- malleissa. Hyväksynnän hakeminen (Reward Dependence) ominaisuuden muutos 6 viikon seuranta-aikana selitti 14% masennuksen hoitovasteesta (ΔMADRS) alkoholin ongelmakäyttäjillä (AUP), mutta vastaava selitysmalli ei ollut merkitsevä hoitovasteen ennustamisessa vähäisemmän alkoholin käytön potilasryhmässä (non- AUP). Itseohjautuvuus ja Henkisyys (Self-Transcendence) luonnepiirreominaisuuksien muutokset selittivät yhteensä 13% hoitovasteen (ΔMADRS) vaihtelusta non-AUP potilasryhmässä, mutta kaikki luonnepiirreominaisuudet olivat ei-merkitseviä hoitovasteen ennustamisessa AUP ryhmän potilailla. Alkoholin ongelmakäyttäjien potilasryhmällä oli alhaisempi Itseohjautuvuus ja Sinnikkyys, sekä korkeampi Elämyshakuisuus verrattuna potilaisiin, joilla ei ollut alkoholin ongelmakäyttöä.

Tutkimuksessa III huonompaa masennuksen pitkän aikavälin hoitotulosta (MADRS-pisteet 6 viikkoa, 6 kuukautta ja 24 kuukautta) ennusti AUP × aika - vuorovaikutusmuuttuja (p<0,001) yhdessä matalan Hyväksynnän hakeminen ominaisuuden kanssa (p=0,003). Sukupuoli ja kaikki muut temperamentti- ja luonnepiirre ominaisuudet olivat ei-merkitseviä masennuksen pitkän aikavälin hoitotuloksen selittäjinä, kun näiden yhteyksiä analysoitiin lineaarisessa sekamallissa (linear mixed effects model).

Tutkimuksessa IV temperamenttiprofiilit jakautuivat neljään eri klusteriin 1) Elämyshakuiset, joilla oli korkeimmat Elämyshakuisuus-pistemäärät (n=56), 2) Sinnikkäät, joilla oli korkeimmat Sinnikkyys-pistemäärät (n=36), 3) Varautuneet, joilla oli alimmat Elämyshakuisuus-pistemäärät (n=66) ja 4) Uupuneet, joilla oli korkeimmat Vaikeuksien välttämis- (Harm Avoidance), alimmat Hyväksynnän hakemis- ja alimmat Sinnikkyys-pistemäärät (n=58). Kun mahdollisten sekoittavien muuttujien vaikutukset kontrolloitiin logistisissa regressiomalleissa Elämyshakuiset- temperamenttiprofiili ennusti paniikkihäiriötä ja/tai julkisten paikkojen pelkoa vedonlyöntikertoimella [OR]=3,5 (95%:n luottamusväli [CI]=1,8-6,9, p<0,001), Uupuneet ennusti sosiaalisten tilanteiden pelkoa [OR]=3,4 (95% [CI]=1,6−7,5, p=0,002) ja Varautuneet ennusti yleistynyttä ahdistuneisuushäiriötä [OR]=2,6 (95% [CI]=1,2−5,3, p=0,01).

Johtopäätökset. Temperamenttiprofiilit olivat yhteydessä sekä masennuksen vakavuuteen, että masennuksen lääkehoitovasteeseen. Pelkän temperamenttiprofiilin vaikutus oli vähäinen, mutta yhdessä masennuksen vegetatiivisen oirekomponentin kanssa niiden selittävä voima oli suurempi, viitaten näiden kahden tekijän yhteyteen masennuksen biologisessa taustassa. (I)

Havaitut muutokset (6 viikon seuranta-aikana) Hyväksynnän hakeminen - temperamenttiominaisuudessa ja matalampi Itseohjautuvuus - luonnepiirreominaisuus alkoholin ongelmakäytöstä kärsivillä potilailla voivat heijastaa tämän potilasryhmän muista poikkeavia masennuksen biologisia taustatekijöitä. Luonteenpiirreominaisuuksien muutokset näyttävät sen sijaan olevan yhteydessä masennuksen akuuttiin hoitovasteeseen masennuspotilailla, joilla ei ole merkittävää alkoholin riskikäyttöä. (II)

Alkoholin ongelmakäyttö vaikutti mahdollisesti siihen, että korkea Hyväksynnän hakeminen -temperamentti ominaisuus oli yhteydessä parempaan masennuksen hoitovasteen kehitykseen kahden vuoden seuranta-aikana. Kun alkoholin käytön vaikutus otettiin huomioon, Vaikeuksien välttäminen ja Itseohjautuvuus eivät ennustaneet masennuksen hoitovasteen kehitystä merkitsevästi kahden vuoden seurannassa. (III)

Elämyshakuiset-temperamenttiprofiili oli yhteydessä paniikkihäiriöön, Varautuneet yleistyneeseen ahdistuneisuushäiriöön, Uupuneet sosiaalisten tilanteiden pelkoon ja Sinnikkäät matalampaan kaikkien ahdistuneisuushäiriöiden riskiin. Tämä tulos viittaa siihen, että TCI-R voisi tarjota mittamenetelmän ennustamaan ahdistuneisuushäiriöiden kehittymisen riskiä masennuspotilailla. (IV)

Background. Not enough is known about which patients suffering from major depressive disorder (MDD) benefit from antidepressant drug treatment or how temperament and character are associated with response to antidepressive treatment, long-term depression outcome in patient populations with substance use and anxiety disorder comorbidities. Earlier studies have shown that individual temperament is associated with psychiatric morbidity, outcome of depression, anxiety disorders, and substance use. However, no prior studies have addressed whether temperament clusters 1) predict antidepressive treatment response, 2) anxiety disorder comorbidity or 3) how vegetative symptoms of depression modulate the temperament clusters effect on response to antidepressive treatment. So far the available data on the differences in temperament and character profiles of depressed patients with or without harmful drinking has been limited. Moreover, it is not well known how harmful alcohol use modifies the effects of temperament and character on depression outcome. Knowledge of these associations could provide a method for enhancing more individualized treatment strategies for the diverse depressed clinical populations in psychiatric secondary services.

Materials and Methods. For Study I we recruited one hundred Finnish outpatients in Tampere region, Southern Finland (aged 19 to 72) suffering from MDD, of whom 86 completed the 6-week Pharmacogenetic Study on Depression (DEPGEN). We assessed their temperament features at baseline with the Temperament and Character Inventory (TCI) and used cluster analysis to determine the patients’ temperament profiles. We also categorized the patients according to the vegetative symptoms of MDD, i.e. reduced sleep and appetite and inner tension. General linear models (GLMs) were used for analyzing the association between temperament clusters and endpoint depressive symptoms measured by Montgomery Åsberg Depression Rating Scale scores (MADRS).

For Studies II-IV we screened 242 depressed patients with at least moderate level of depressive symptoms (BDI ≥ 17) admitted to psychiatric secondary services in South Ostrobothnia region in Finland and giving their consent to participate in the Ostrobothnia Depression Study (ODS). The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) was used for identifying patients with marked alcohol use problems (AUP, AUDIT ≥ 11).

For Study II 127 depressed patients without alcohol use problems (non-AUP) and 89 depressed patients with alcohol use problems (AUP) were eligible for the main analyses. We assessed all patients using the Temperament and Character Inventory (TCI-R) at baseline and after 6 weeks of treatment. Using univariate general linear models (GLMs), we analyzed differences in TCI-R between AUP and non-AUP. GLMs were also used in analyzing the associations between TCI-R changes and antidepressive treatment responses measured with ΔMADRS.

For Study III 173 patients were assessed using the MADRS and the TCI-R after 6 weeks of antidepressive treatment. Outcome of depression (MADRS scores across three follow-up points at 6 weeks, 6 months and 24 months) was predicted by AUP, gender, and AUP x Gender and AUP x Time (Time = repeated measures variable) interactions together with temperament and character dimension scores in a linear mixed effects model.

For Study IV 204 patients were assessed with the TCI-R and their diagnoses with the Mini International Neuropsychiatric Interview. Two-step cluster analysis was used for defining patients’ temperament profiles and logistic regression analysis was used for predicting different anxiety disorders for various temperament profiles.

Results. Study I resulted in finding an association between skewed temperament profile (deviations from the average general population scores in different temperament dimensions) and severity of MDD, but the temperament profiles alone did not predict antidepressant treatment response. Those with higher baseline vegetative symptoms score had modest treatment response. The best fitting model with baseline MADRS vegetative symptom scores, age and temperament clusters as explanatory variables explained 20% of the variance in the endpoint MADRS scores.

In Study II alcohol use problems independently explained significant proportions of the variation in Novelty Seeking, Self-Directedness, and Persistence. Reward Dependence score change explained 14% of the ΔMADRS in AUP, while a similar model was non-significant in predicting ΔMADRS in non-AUP. Character score changes in Self-Directedness and Self-Transcendence combined explained 13% of ΔMADRS in non-AUP, whereas they were all non-significant in AUP. AUP patients had lower Self-Directedness and Persistence and higher Novelty Seeking scores than non-AUP patients.

In Study III poorer outcome of depression (MADRS scores at 6 weeks, 6 months and 24 months) was predicted by AUP × Time interaction (p<0.001) together with low Reward Dependence (p=0.003). Gender and all other temperament and character traits were non-significant predictors of the depression outcome in the mixed effects model.

The cluster analysis in Study IV resulted in finding four temperament clusters: 1) Novelty seekers with highest Novelty Seeking scores (n=56), 2) Persistent with highest Persistence scores (n=36), 3) Reserved with lowest Novelty Seeking scores (n=66) and 4) Wearied with highest Harm avoidance, lowest Reward Dependence and lowest Persistence scores (n=58). After adjusting for clinical variables, panic disorder and/or agoraphobia were predicted by Novelty seekers’ temperament profile with odds ratio [OR]=3.5 (95% confidence interval [CI]=1.8−6.9, p<0.001), social anxiety disorder was predicted by Wearied temperament profile with OR=3.4 (95% CI=1.6−7.5, p=0.002), and generalized anxiety disorder was predicted by Reserved temperament profile with OR=2.6 (95% CI=1.2−5.3, p=0.01).

Conclusions. The temperament clusters were associated both with severity of depression and antidepressive treatment response of depression. The effect of temperament profile alone was modest but, combined with vegetative symptoms of depression, their explanatory power was more marked, suggesting a possible association of these two in the biological basis of MDD. (I)

The changes detected in Reward Dependence over 6 weeks of antidepressive treatment and lower Self-Directedness in AUP patients could be indicative of different biological mechanisms associated with depressive symptomatology in patients with harmful alcohol use. Changes in character are associated with acute treatment response in non-AUP. (II)

Possibly due to the modifying effect of alcohol use problems, high Reward Dependence was associated with better antidepressive treatment outcome over the two-year follow-up. Harm Avoidance and Self-Directedness did not predict depression outcome when alcohol use problems were controlled for. (III)

Novelty seekers temperament was associated with panic disorder, Reserved with generalized anxiety disorder, Wearied with social anxiety disorder, and Persistent with lower risk of anxiety disorder comorbidities. These results suggest that TCI-R could offer a valuable dimensional method for predicting the risk of anxiety disorders in diverse depressed patients. (IV)