Total Hip Replacement and Reproductional Health : An analysis based on combined national register data

Abstract

Lonkan tekonivelleikkaus on tehokas ja kustannusvaikuttava toimenpide, ja hyvien tuloksien myötä, näitä leikkauksia tehdään yhä enemmän myös nuorille, fertiili- ikäisille potilaille. Aiempia tutkimuksia tekonivelleikattujen fertiili-ikäisten naisten ja miesten lisääntymisterveydestä on vain muutamia. Nämä aiemmat tutkimukset ovat keskittyneet lähinnä analysoimaan synnytystapaa leikkauksen jälkeen, tekonivelen pysyvyyttä synnytyksen jälkeen ja riskiä vastasyntyneen epämuodostumiin äidin tekonivelleikkauksen jälkeen. Näissä tutkimuksissa ei ole raportoitu tekonivelen vaikeuttavan synnytystä, eikä synnytyksen heikentävän tekonivelen pysyvyyttä. Epämuodostumia on raportoitu kahdessa potilastapauksessa, mutta molemmissa niitä pidettiin tekoniveleen liittymättömänä. Kaikki aiemmat tutkimukset ovat kuitenkin olleet lähinnä potilastapauksia tai pieniä paikallisia potilassarjoja.

Tämän kohorttitutkimuksen tavoitteena oli selvittää kansallisella tasolla koko maanlaajuisia rekisteritietoja hyödyntäen retrospektiivisesti lonkan tekonivelleikkauksen vaikutusta kokonaisvaltaisesti lisääntymisterveyteen. I osatyössä selvitimme tekonivelen vaikutusta fertiliteettiin. II osatyössä tutkimme lisääkö lonkan tekonivel riskiä raskaudenkeskeytyksille. III osatyössä analysoimme synnytyksiä ja vastasyntyneen syntymäterveyttä ennen ja jälkeen tekonivelleikkausta. IV osatyössä tutkimme lisääkö äidin tekonivel riskiä synnynnäisille epämuodostumille. V osatyössä selvitimme synnytyksen vaikutusta lonkan tekonivelen pysyvyyteen.

Aineistomme koostui kuudesta eri rekisteristä. Tekonivel-, syntymä-, raskaudenkeskeytys- ja epämuodostuma rekisterit ovat Terveyden ja Hyvinvoinnin laitoksen (THL) ylläpitämiä. Lisäksi hyödynsimme Kelan erityiskorvattavuus tietoja pitkäaikaissairauksista ja väestörekisteriä verrokkiryhmän poimintaan. Tekonivelleikkaukset kerättiin vuosilta 1980-2007. Tiedot raskauksista ja vastasyntyneistä ovat vuosilta 1987-2007. Tutkimusryhmän muodostivat 2 429 naista (leikkauksen aikana iältään 15-45 vuotta) ja 3 434 miestä (iältään 15-50 vuotta), joille oli leikattu lonkan tekonivel. Verrokkiryhmään kuului 7 276 naista ja 10 299 miestä, joilla ei ollut tekoniveltä ja jotka olivat iältään ja asuinpaikaltaan kaltaistettuja tutkimusryhmään. Tilastollisina analyyseinä käytettiin jakauman mukaisten tunnuslukujen ja testausten (t-testi, Mann-Whitney U, Khiin neliö) lisäksi logistisia regressiomalleja, Kaplan-Meierin elinaika-analyysiä ja Coxin riskimallia.

I osatyössä havaitsimme, että lonkan tekonivelpotilaiden leikkauksen jälkeinen lapsensaanti oli alentunutta verrattuna verrokkeihin. Naisten vakioitu riskitiehyssuhde saada lapsi leikkauksen jälkeen oli 0.56 (95% luottamusväli 0.46 – 0.68) ja miesten vakioitu riskitieheyssuhde0.80 (95% lv 0.69 – 0.92). II osatyössä osoitimme, että naisilla oli raja-arvoisesti lisääntynyt riski raskaudenkeskeytyksiin tekonivelleikkauksen jälkeen (vakioitu vedonlyöntisuhde 1.50 (95% lv 0.99-2.28)), vaikka tutkimusryhmässä suurempi osauus raskaudenkeskeytyksistä olikin äidin terveyden vuoksi (14.3% vs. 2.7%). III osatyössä tutkimusryhmässä oli selvästi suurempi osuus keisarinleikkauksia (52.9% vs. 19.3%). Lisäksi synnytykset olivat useammin ennenaikaisia (vakioitu vedonlyöntisuhde 3.58 (95% lv 2.03 – 6.30)) ja vastasyntyneet pienempipainoisia viikkoihin nähden (vakioitu vedonlyöntisuhde 2.83 (95% lv (1.35 – 5.93)). IV työssä riski synnynnäisille epämuodostumille ei ollut kohonnut tutkimusryhmässä (vedonlyöntisuhde 3.93 (95% lv 0.76 – 20.2, p=0.13). V osatyössä näytimme, että synnytys ei heikennä lonkan tekonivelen kestävyyttä (vakioitu riskitiheyssuhde uusintaleikkaukselle 1.12 (95% lv 0.77 – 1.62)).

Näiden tuloksien perusteella voimme todeta, että synnytys ei vaikuta lonkan tekonivelen pysyvyyteen. Lisäksi, fertiliteetti on verrokkiväestöä pienempää tekonivelleikkauksen jälkeen, sekä miehillä, että naisilla. Alentunutta syntyvyyttä ei selitä kuitenkaan lisääntynyt riski raskaudenkeskeytyksille, vaan pienempi lukumäärä raskauksia tekonivelpotilailla leikkauksen jälkeen. Tekonivelleikkaus vaikuttaa selvästi naisen synnytystapaan. Vastasyntyneiden syntymäterveys vaikuttaisi olevan heikompi tutkimusryhmässä, mutta riski epämuodostumille ei ole kohonnut. Riskiä epämuodostumiin ja hidastuneeseen sikiön kasvuun voisi tarkentaa jatkotutkimuksissa erityisesti metalli-metalli lonkkatekonivelen saaneilla potilailla.

Total hip replacement (THR) is a highly effective operation for reducing pain and improving quality of life. An increasing number of patients are fertile-aged at the time of primary THR operation. There have only been a few previous studies that have analyzed reproductive health after THR. These studies have mainly focused on delivery method after THR, survival of the implant after delivery, and whether maternal THR increases the risk for congenital anomalies in the offspring. None of these studies have reported decreased implant survivorship or THR complicating delivery. There are two case reports in which congenital anomalies have been found in the offspring of women with metal-on-metal THR. These cases were considered to be hereditary. All previous studies have either been case reports or small local case series.

The overall aim of our retrospective cohort study was to analyze reproductive health after THR in a nationwide setting. In study I, we analyzed the birth rate after THR in male and female patients. The risk for pregnancy ending in IA after primary THR was addressed in study II. Study III aimed to analyze delivery and neonatal health after maternal THR. Congenital malformations in the offspring of THR patients were analyzed in study IV. The impact of delivery on THR survival was analyzed in study V.

The participants in this study were gathered from six national registries. The registers included in our study were as follows: the Finnish Arthroplasty Register, the Medical Birth Register, the Register of Induced Abortions, the Register of Congenital Malformations, the Register or Medical Reimbursements, and the Population Information System. Information on THRs was obtained from 1980 to 2007 and information on pregnancies was gathered from 1987 to 2007. A total of 2 429 fertile-aged (15 to 45 years) women at the time of THR were included and 3 434 fertile-aged (15 to 50 years) men. For every patient, three matched referents (7 276 women and 10 299 men) without implants were identified and these formed the reference group. In statistical analyses, logistic regression models, Kaplan-Meier survival analysis, and Cox proportional hazard models were used.

The probability for live birth was decreased after THR compared with the reference group in study I. The adjusted hazard ratio for the first children after THR for women was 0.56 (95% confidence intervals (CI) 0.46 – 0.68) and for men 0.80 (95% CI 0.69 – 0.92). In study II, the women had no increase in risk for pregnancy ending in IA after THR compared with reference group, adjusted odds ratio 1.50 (95% CI 0.99-2.28), although the women were more likely to end their pregnancy due to maternal health issues (14.3% vs. 2.7% of the IAs). Cesarean section (CS) was a significantly more common delivery method in the THR patient group in study III (CS rate 52.9% vs. 19.3%). A higher proportion of the deliveries were preterm (adjusted OR 3.58 (95% CI 2.03 – 6.30)) and neonates were more likely to be born small-for-gestational-age (OR 2.83 (95% CI (1.35 – 5.93)) (study III). The risk for congenital anomalies was not increased in the offspring of THR patients (OR 3.93 (95% CI 0.76 – 20.2, p=0.13). Delivery does not decrease THR survivorship (adjusted hazard ratio 1.12 (95% CI 0.77 – 1.62)).

Our results suggest that delivery does not adversely affect THR survival. THR patients (both men and women) have lower birth rates after THR compared with the reference group. However, the risk for induced abortions is not increased among women with THR. THR clearly affects the choice of delivery method, and CS proportion is significantly higher after THR. It seems that adverse pregnancy outcomes are more common in the offspring of THR patients. The risk for congenital anomalies was not, however, increased. Future studies should also focus on the effects of metal-on-metal implants on reproduction.