How to Decrease Complications after Distal Pancreatectomy

Abstract

Haimafisteli eli haimanesteen vuoto haiman katkaisupinnasta on yleisin komplikaatio haiman hännän poistoleikkauksen jälkeen. Haimafistelin ilmaantuvuus on korkea 10–50 % ja se voi johtaa muihin, vakaviinkin komplikaatioihin. Kuolleisuus haiman hännän poistoleikkauksen jälkeen on kuitenkin matala. Haimafistelin ehkäisemiseksi on yritetty kehittää uusia leikkaustekniikoita lähinnä haiman katkaisumenetelmän suhteen ja haimanesteen vuotoa on yritetty vähentää erilaisilla lääkeaineilla. Fisteliin johtavia riskitekijöitä on tutkittu laajasti, mutta ongelmaan ei ole löytynyt ratkaisua ja fistelin ilmaantuvuus on säilynyt korkeana.

Tämän väitöskirjan tavoitteena oli etsiä keinoja haiman hännän (ja rungon) poistoleikkauksen jälkeisten fisteleiden vähentämiseksi leikkausmenetelmällä ja lääkeaineella. Lisäksi tavoitteena oli selvittää haiman hännän poistoleikkausten keskittämisen vaikutusta leikkauksen jälkeisiin komplikaatioihin ja fisteleihin.

Upotussauma, jossa haiman katkaisupinta upotetaan ohutsuolen sisään, toimii haiman pään poistoleikkauksessa. Ensimmäisessä osatyössä haiman katkaisupinta upotettiin ohutsuolen sisään vastaavalla upotusmenetelmällä haiman hännän poistoleikkauksessa satunnaistetussa tutkimuksessa. Tutkimuksessa verrattiin upotusmenetelmää perinteiseen katkaisupinnan sulkuun. Tulokset osoittivat, että upotustekniikka ei sovellu haiman hännän poistoleikkauksiin, eikä se vähentänyt myöskään fistelien määrää.

Toinen osatyö oli satunnaistettu lume-kontrolloitu kaksoissokkotutkimus, jossa selvitettiin leikkauksenaikaisen hydrokortisonihoidon vaikutusta haiman hännän poistoleikkauksen jälkeisiin komplikaatioihin ja fisteleiden ilmaantuvuuteen. Haiman pään poistoleikkauspotilailla hydrokortisonin on aiemmin osoitettu vähentävän merkittäviä komplikaatioita. Toisen osatyön oletuksena oli, että hydrokortisoni voisi anti-inflammatorisena lääkeaineena vähentää komplikaatioita vähentämällä leikkauksen jälkeistä tulehdusreaktiota haimassa. Hydrokortisonilla oli suotuisa vaikutus leikkauksen jälkeisiin kokonaiskomplikaatioihin. Kliinisesti merkittävien fisteleiden ilmaantuvuuteen hydrokortisonihoito vaikutti alentavasti, 5,9 % vs. 42,9 %. Haittavaikutuksia ei ilmaantunut.

Suomessa haimakirurgian keskittäminen on edennyt vähitellen ja sen edut on osoitettu haiman pään poistoleikkauksessa. Kolmannessa osatyössä selvitettiin sairaalan leikkausmäärien vaikutusta haiman hännän poistoleikkauksen jälkeisiin kokonaiskomplikaatioihin sekä fisteleihin Suomessa vuosina 2012–2014. Tämä tutkimus osoitti, että keskittäminen on järkevää myös haiman hännän poistoleikkausten suhteen. Korkeat leikkausmäärät eivät vaikuttaneet kokonaiskomplikaatioiden tai fisteleiden ilmaantuvuuteen, mutta komplikaatioiden hoidossa oli selkeä ero. Matalan leikkausmäärän yksiköissä tehtiin komplikaatioiden vuoksi kymmenen kertaa enemmän uusintaleikkauksia kuin korkean leikkausmäärän yksiköissä.

Yhteenvetona voidaan todeta, että haimafistelin ilmaantuvuus on korkea ja siihen vaikuttaminen on haastavaa. Toistaiseksi minkään kirurgisen katkaisupinnan sulkumenetelmän ei ole todettu vähentävän fisteleitä. Haiman upottaminen ohutsuoleen ei myöskään tuonut ratkaisua ongelmaan. Leikkauksen aikaisella hydrokortisonihoidolla kuitenkin saavutettiin selkeä vähenemä haimafisteleissä. Sairaalakohtaisilla leikkausmäärillä ei todettu vaikutusta komplikaatioiden tai fisteleiden ilmaantuvuuteen, muttakomplikaatioiden asiantuntevan hoidonvuoksi haiman hännän poistoleikkaustenkin keskittämisen todettiin olevan tärkeää. Näin vältetään tarpeettomat uusintaleikkaukset, joita matalan leikkausmäärien sairaaloissa tehtiin kymmenen kertaa enemmän kuin korkean leikkausmäärän sairaaloissa. Haiman hännän poistoleikkauksen jälkeisten fisteleiden vähentämiseksi ja hoidon optimoimiseksi voidaan väitöskirjatutkimuksen tulosten perusteella suositella hydrokortisonihoidon käyttöä ja leikkausten keskittämistä suuren leikkausmäärän sairaaloihin.

Postoperative pancreatic fistula (POPF) is the main cause of morbidity after distal pancreatectomy (DP). Its incidence remains high at 10–50 % and may lead to other, severe complications. Mortality after distal pancreatectomy is still low. Several surgical techiques, pharmacological methods and evaluation of risk factors have been studied in the past, but the incidence of POPF remains high.

The aim of this thesis was to find surgical and pharmacological ways to reduce the risk of fistula. A further aim was to examine the effect of centralization on complications and fistula rate in distal pancreatectomies.

The Finnish binding anastomosis technique, where the pancreatic stump is inserted into the jejunal end, sutured with peripancreatic stitches and tightened by a purse-string suture has yielded promising results in pancreaticoduodenectomies. Study I reported the use of this technique on distal pancreatectomies in a randomized trial. This trial compared binding anastomosis to the traditional handsewn closure technique. The study showed that the binding anastomosis technique is not suitable for distal pancreatectomies, nor does it reduce the fistula rate.

Study II was a randomized placebo-controlled trial investigating the effect of hydrocortisone on overall complications and clinically significant POPF after open distal pancreatectomy. The Tampere Pancreas Group has previously shown that hydrocortisone lowers the rate of overall complications after pancreaticoduodenectomy. It was hypothesized that as an anti-inflammatory drug hydrocortisone could reduce the risk of complications by reducing the postoperative inflammation of the pancreatic remnant. Study II showed that perioperative hydrocortisone, continued for two postoperative days, may help to reduce overall complications after open distal pancreatectomy. The incidence of clinically significant POPF was significantly lowered with hydrocortisone treatment, 5.9% vs. 42.9%. No adverse effects were seen.

Centralization of pancreatic surgery has proceeded in Finland and its benefits have recently been shown in pancreaticoduodenectomies. Study III analysed the effect of hospital and operation volume on major postoperative complications and POPF after distal pancreatectomy during the period 2012–2014. This study showed that the rates of POPF and major postoperative complications were similar in high and low-volume centres. However, management of complications differed and reoperations were performed ten times more often in low-volume centres.

In conclusion, this thesis shows that the incidence of POPF after distal pancreatectomy is still high and that reducing it is challenging. Many surgical techniques have failed to reduce the rate of POPF, as did binding anastomosis. However, by administering perioperative hydrocortisone the incidence of complications and postoperative pancreatic fistula after open distal pancreatectomy were reduced. Hospital volume had no effect on postoperative complications or fistulas, but for optimal treatment of complications the centralizing of distal pancreatectomies is also crucial. Reoperations were needed ten times more often in low-volume centres. In light of the results of this thesis the use of perioperative hydrocortisone treatment and centralizing operations to high-volume centres to reduce the rate of postoperative pancreatic fistula after open distal pancreatectomies and to improve their treatment is to be recommended.