End-of-Life Decision-Making in Cancer Patients : Attitudes, ethics and background factors among Finnish physicians and medical students

Abstract

Asianmukainen ja oikea-aikainen päätös muuttaa hoidon tavoite elämää pitkittävistä hoidoista korkealaatuiseen saattohoitoon on tärkeää hyödyttömien hoitojen välttämiseksi ja kärsimyksen lievittämiseksi. Näihin päätöksiin sisältyy esimerkiksi kannanotot elvytyksestä, suonensisäisestä nesteytyksestä ja diagnostisista tutkimuksista. Päätöksenteossa lääkärit joutuvat huomioimaan potilaan ja läheisten toiveet, lainsäädännön ja eettiset näkökulmat sekä arvioimaan hoitojen hyötyjä, haittoja ja kustannuksia. Päätöksenteon pitäisi olla yhdenmukaista samanlaisissa kliinisissä tilanteissa ja palliatiivisen hoidon tarve tulisi tunnistaa riippumatta hoitovastuussa olevan lääkärin erikoisalasta tai kokemuksesta.

Samanaikaisesti palliatiivisen hoidon aseman paranemisen kanssa eutanasian ja avustetun itsemurhan kannatus on nousussa läntisessä Euroopassa. Tämä muuttuva ympäristö saattaa muokata vallitsevia elämän loppuvaiheen päätöksenteon käytänteitä ja etiikkaa.

Tämän tutkimuksen tavoitteena oli tutkia lääkäreiden ja lääketieteen opiskelijoiden elämän loppuvaiheen päätöksentekoa ja suhtautumista syöpäpotilaiden elämän loppuvaiheen hoitoon sekä näissä mahdollisesti tapahtuneita muutoksia edeltävien kuudentoista vuoden aikana.

Seitsemän hypoteettista potilastapausta sisältänyt kysely lähetettiin 1 182 ja 1 327 suomalaiselle lääkärille vuosina 1999 ja 2015 sekä jaettiin valmistuville lääketieteen opiskelijoille (n=639) vuosina 2015-2016. Tähän väitöskirjatutkimukseen sisällytettiin viisi syöpäpotilastapausta. Ensimmäinen potilastapaus oli luustoon levinnyttä eturauhassyöpää sairastava 82-vuotias mies, jonka yleisvointi on nopeasti heikentynyt. Vastaajia pyydettiin valitsemaan joko palliatiivinen hoito, aktiivinen hoito tai tehohoito. Toinen potilastapaus oli luustoon levinnyttä rintasyöpää sairastava 68-vuotias nainen, joka on hoidossa terveyskeskuksen vuodeosastolla ja toivoo pääsyä saattohoitokotiin. Vastaajilta kysyttiin halukkuutta myöntää maksusitoumus hoitokotiin. Kolmas potilastapaus oli 60-vuotias mies, jolla on luustoon levinneen eturauhassyövän aiheuttama alaraajahalvaus. Hän pyytää nostamaan morfiiniannoksensa tasolle, jonka arvellaan jouduttavan potilaan kuolemaa. Vastaajilta kysyttiin, hyväksyisivätkö he morfiiniannoksen noston. Neljäs potilastapaus oli 32-vuotias nainen, jolla on leikkaushoidon ulkopuolella oleva, pitkälle edennyt aivokasvain. Hän menee elottomaksi päivystyksessä ja vastaajilta kysyttiin, aloittaisivatko he elvytyksen vai eivätkö. Viides potilastapaus oli 62-vuotias mies, jolla on loppuvaiheen levinnyt keuhkosyöpä. Hänen kohdallaan vastaajia pyydettiin arvioimaan, kuinka todennäköisesti he lopettaisivat tai eivät aloittaisi eri hoitovaihtoehtoja. Lisäksi kysyttiin vastaajien mielipiteitä, arvoja ja taustatietoja.

Kyselyyn saatiin yhteensä 1 763 vastausta ja kokonaisvastausprosentti oli 56. Päätöksentekoon vaikutti merkittävästi kyselyyn vastaamisen vuosi, lääkärin palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys ja vastaajan kliininen kokemus. Lääkärit, joilla oli palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys, tekivät vähemmän hoidollisesti aggressiivisia päätöksiä elämän loppuvaiheessa, mutta erityispätevyyden ja erikoisalan vaikutus päätökseen vaihteli hoidosta riippuen. Valmistuvat lääketieteen opiskelijat olivat haluttomampia lopettamaan ja olemaan aloittamatta hyödyttömiksi ajateltuja hoitoja elämän loppuvaiheessa verrattuna kokeneisiin yleislääkäreihin, mutta palliatiivisen hoidon valinnassa tai maksusitoumuksen myöntämisessä saattohoitokotiin ei ollut eroa. Vuonna 2015 lääkärit valitsivat palliatiivisen hoidon useammin kuin aktiivisen tai tehohoidon. Tätä päätöstä tehdessään heihin vaikutti vuonna 2015 enemmän potilaan etu ja vähemmän perheen etu kuin vuonna 1999. Lääkärit myös myönsivät maksusitoumuksen saattohoitokotiin useammin vuonna 2015 kuin 1999. Vuonna 2015 lääkärit olivat valmiimpia hyväksymään mahdollisen kuoleman jouduttamisen morfiiniannosta nostamalla kuin vuonna 1999. Lisäksi kokeneet yleislääkärit olivat valmiimpia hyväksymään mahdollisen kuoleman jouduttamisen morfiiniannosta nostamalla kuin lääketieteen opiskelijat, vaikka opiskelijat pitivät eutanasiaa ja avustettua itsemurhaa vähemmän tuomittavina kuin nämä kokeneet yleislääkärit. Lääkäreiden mielipiteet ja arvot, jotka vaikuttavat elämän loppuvaiheen päätöksentekoon ovat muuttuneet kuudentoista vuoden aikana. Esimerkiksi eutanasiaa pidettiin vähemmän tuomittavana ja uskontoa vähemmän päätöksiin vaikuttavana vuonna 2015 kuin 1999.

Muuttuvat yleiset mielipiteet, lääketieteen kehitys, kasvava ymmärrys palliatiivisen hoidon hyödyistä ja palliatiivisen lääketieteen koulutus vaikuttanevat elämän loppuvaiheen päätöksentekoon, vaikka aiempi tutkimustieto tästä on ollut vähäistä. Tämän tutkimuksen perusteella lääkärin kokemus, asenteet ja koulutus näyttävät vaikuttavan merkittävästi elämän loppuvaiheen päätöksentekoon, vaikka tämä vaihtelee merkittävästi riippuen kliinisestä tilanteesta ja eettisistä näkökulmista. Jotta yhdenmukainen ja korkealaatuinen saattohoito voitaisiin taata kaikille potilaille, elämän loppuvaiheen päätöksenteon opetuksen, joka sisältää myös eettiset ja juridiset näkökohdat, pitäisi kuulua pakollisena lääketieteen perusopetukseen sekä lääkärien erikoistumiskoulutukseen.

Appropriate and well-timed decision-making is mandatory to change the goal of care from life-prolonging therapies to high-quality end-of-life (EOL) care in order to prevent non-beneficial treatments and relieve suffering. The decisions include, but are not limited to, statements on cardiopulmonary resuscitation, parenteral fluids, and diagnostic tests. This decision-making is a challenging process as physicians have to strike a balance between the wishes of the patient and family, legal and ethical aspects, and the potential benefits, harms and costs of care. Decision-making should be based on similar principles in the same types of clinical situations regardless of the specialty, experience or attitudes of the physician who is responsible for the care of the patient. Therefore, all physicians should have the skills to recognize the need for palliative care and approaching death.

Concurrently with the growing status of palliative care, discussions about the ethical justification of hastened death due to unbearable suffering have been ongoing for many years around the world. Public support for euthanasia and physician- assisted suicide is mounting all over Western Europe. This changing atmosphere may modify the practices and ethics of EOL decision-making.

This study was conducted to examine the decision-making and attitudes of physicians and medical students regarding the EOL care of cancer patients, and whether there have been changes in these issues over the past sixteen years.

A questionnaire including seven hypothetical patient scenarios was sent to 1 182 and 1 327 Finnish physicians in 1999 and 2015, respectively. In addition, the questionnaire was offered to all graduating Finnish medical students (n=639) during their last year of medical school in 2015-2016. For this thesis five of the cancer patient scenarios were included. The first scenario presented an 82-year-old prostate cancer patient with bone metastases and a deteriorating overall condition. Responders were asked to choose a palliative, active or intensive care approach. The second patient scenario presented a 68-year-old breast cancer patient with bone metastases wishing a voucher for hospice. The responders’ willingness to issue a voucher was evaluated. The third scenario presented a 60-year-old prostate cancer patient with metastases and paraparesis, who asked for doubling his morphine dose which might lead to a hastened death. The responders’ acceptance for increasing the morphine dose was investigated. The fourth patient scenario presented a 32-year-old female with an inoperable, late-stage brain cancer having a cardiac arrest. The responders were asked whether they would resuscitate the patient or not. The fifth scenario presented a 62-year-old male patient with a metastatic end-stage lung cancer. The responders’ willingness to withhold or withdraw different treatment options were questioned. The attitudes, values and background factors of the responders were also enquired and taken into account.

In total, 1 763 valid responses were received, giving an overall response rate of 56%. Decision-making was influenced by the year of the survey (1999 vs 2015), by whether the physician had special competency in palliative medicine (cPM) or not and by the clinical experience of the responder. The physicians with cPM chose less aggressive options in EOL care, although the impact of cPM on decision-making varied among treatments. The graduating medical students were more unwilling to withhold and withdraw therapies suggested to be futile in EOL care than were the experienced general practitioners (GPs), but there was no difference between the students and the GPs when choosing a palliative care approach in EOL situations or in the willingness to issue a voucher for hospice. In 2015, the physicians accepted the risk of hastened death with increasing morphine dose more frequently than in 1999. The experienced GPs were more willing to accept the risk of hastened death compared to the medical students, even though the students considered euthanasia and assisted suicide less reprehensible than the GPs. Physicians’ decisions to choose palliative care approaches significantly increased from 1999 to 2015. When making this decision, the physicians answering in 2015 were more influenced by the patient’s benefit and less influenced by the family’s benefit than in 1999. Physicians were also more willing to issue a voucher for hospice in 2015. Physicians’ attitudes and values influencing EOL decision-making have changed over the past sixteen years; for example, euthanasia was considered to be less reprehensible and religion less influential in 2015 than in 1999.

The changing public atmosphere, advances in medicine, growing knowledge of the benefits of palliative care and education in palliative medicine might have significant influence on the essential decision-making in EOL care, although the impact of these aspects has not yet been investigated. Based on the results of this thesis, the attitudes, education and experience of a physician seem to play an important part in their EOL decision-making. To ensure that all patients receive equal and high-quality EOL care, education in EOL decision-making, including ethical and juridical aspects, should be mandatory for all medical students and physicians in specialty training.