Free Flap Reconstruction and the Role of Postoperative Monitoring in Head and Neck Surgery

Abstract

Mikrovaskulaariset siirteet ovat nykyaikaisen hoitokäytännön mukaan merkittävä osa pään ja kaulan alueen syöpien hoitoa. Niiden avulla rekonstruoidaan poistettu kudosalue. Kielekkeiden pahin ongelmana on hapensaannin haavoittuvuus, koska kielekkeen verenkierron hoitaa vain yksi valtimo- ja 1-2 laskimosuonta, näin ollen se on hyvin herkkä pienillekin virtaushäiriöille. Syöpäleikatut potilaat pidetään sedatoituina anestesiateho-osastolla leikkauksen päättymisen jälkeen seuraavaan aamuun. Sedaatiossa käytetään rutiininomaisesti propofolia, joka laskee potilaan verenpainetta ja sen vaikutus perifeeriseen verenkiertoon saattaa olla epäedullinen. Sedaation aikana potilaiden verenpainetta ja samalla kielekkeiden verenvirtausta säädellään lääkkeillä (esim. Noradrenaliini, dobutamiini ja dopamiini), joiden vaikutus hermottamattoman mikrovaskulaarikielekkeen verenkiertoon on epäselvä.

Propofolia optimaalisempi lääke postoperatiivisen sedaation saavuttamiseksi olisi dexmedetomidiini, jonka aiheuttama sedaatio on enemmän normaalin unen kaltainen. Sen aikana potilas on rauhallinen, mutta heräteltävissä. Näin ollen se vaikuttaisi optimaaliselta postoperatiiviseen sedaatioon. Lääke on myös vasoaktiivisesti edullisempi, eikä aiheuta niin voimakasta tarvetta verenkiertoa tukeville lääkkeille. Teoriassa dexmedetomidiinin käyttö voisi aiheuttaa ongelmia hermottamattomissa kielekkeissä, kuten mikrovaskulaarisiirteissä.

Kielekkeiden kuntoa on seurattava hyvin tarkkaan leikkauksen jälkeiset 3 vuorokautta, koska verenkierron heikkeneminen johtaa hyvin nopeasti kielekkeen tuhoutumiseen ja uusintaleikkauksiin. Seurantaa on perinteisesti suoritettu kliinisesti ja se vaatii kokeneen lääkärin arviointeja. Kielekkeiden kuntoa seuraamaan on kirjallisuudessa esitetty monia metodeja, tässä tutkimuksessa on käytössä Licox- kudoshappimonitori ja mikrodialyysimonitorointi. Tutkimushavaintojen perusteella ne ovat luotettavia keinoja arvioida kielekkeen solutason hapettumista ja aineenvaihduntatuotteita (laktaatti, pyruvaatti, glukoosi, glyseroli) ja näin ollen käyttökelpoisia kudossiirteiden seurantaan. Glyseroli on siirteessä solutasolta mitattuna merkki kudostuhosta.

Tutkimuksen perusteella voidaan sanoa, että kielekkeiden aineenvaihduntaan ja verenkiertoon ei saada negatiivisia vaikutuksia vasopressoreilla ja inotroopeilla (noradrenaliini ja dopamiini). Myös dexmedetomidiini on yhtä hyvä siirteiden verenkierrolle ja aineenvaiduntatuotteille kuin propofoli. Tutkimuksen perusteella voidaan muuttaa nykyistä postoperatiivisen sedaation hoitokäytäntöä parempaan ja turvallisempaan suuntaan.

Free microvascular flaps are a routine part of modern head and neck reconstructive surgery. The circulation of the flap depends on one artery and 1 to 2 veins, and it is extremely vulnerable to vascular compromises, such as thrombosis, hypotension, or vasoconstriction. The operated patients are kept sedated in the intensive care unit until the postoperative morning. Traditionally, sedation is achieved with propofol, which may have unfavorable effects on peripheral circulation. During sedation, the hemodynamic parameters of the patients and the flaps are being pharmacologically controlled by, e.g., norepinephrine, dobutamine, or dopamine, whose effects on denervated flap circulation is unclear.

Dexmedetomidine causes more sleep-like sedation, and its effect on patient hemodynamics are more favorable than propofol. Moreover, fewer inotropes and vasopressors are needed. During dexmedetomidine sedation, the patient is calm and arousable. In previous studies, dexmedetomidine has been shown to cause vasoconstriction in denervated tissue, such as microvascular flaps.

The first three postoperative days are considered to be most critical for flap survival because vascular compromise may rapidly lead to flap ischemia and re- operations. Therefore, intensive monitoring of the flap during this period is recommended. Many monitoring methods have been previously described, but clinical follow-up by an experienced surgeon has been considered to be the gold standard.

In the present study, tissue oxygen monitoring using the Licox monitoring system and microdialysis have been used for free flap postoperative follow-up. According to the findings of the present study, both are reliable methods for the monitoring of free flap oxygenation and metabolites (lactate, pyruvate, glucose, and glycerol) and are feasible for postoperative flap follow-up. Glycerol measured by microdialysis is a sign of cell destruction in the flap.

According to the findings of present study, vasopressors and inotropes (norepinephrine and dopamine) have no negative effects on flap metabolites and circulation. Moreover, dexmedetomidine was found to be as good as propofol regarding flap circulation and metabolites. These results mean that the postoperative sedation protocol can be changed in a better and safer way.