Therapeutic procedures for malignant ascites in a palliative care outpatient clinic

Abstract

Tausta: Pahanlaatuista askitesnestettä kertyy vatsaonteloon syövän seurauksena. Siihen liittyy huonontunut elämänlaatu sekä lyhyempi odotettavissa oleva elinikä. Keskimääräinen odotettavissa oleva elinikä pahanlaatuisen askitesnesteen toteamisen jälkeen vaihtelee 3-6 kuukauden välillä muissa kuin gynekologisissa syövissä. Elämänlaatua huonontavia oireita ovat muiden muassa pahoinvointi, vatsakipu sekä hengenahdistus. Palliatiivisessa hoidossa käytetään kertapunktioita ja tunneloituja katetreja. Valinta näiden toimenpiteiden välillä tehdään perustuen lääkärin arvioon hyödyistä ja haitoista sekä potilaan toiveeseen. Kertapunktio on toimenpiteenä yksinkertaisempi ja edullisempi sekä potilaalle vähemmän epämukava kuin tunneloidun katetrin asettaminen. Askitesnesteellä on kuitenkin taipumusta uusiutua, joten joissakin tapauksissa voi olla parempi vaihtoehto asettaa tunneloitu katetri. On siis edelleen epäselvää, mikä on pahanlaatuisen askitesnesteen optimaalinen hoitotapa sekä onko askitesnesteen vapaa dreneeraus mahdollista polikliinisenä toimenpiteenä.

Tavoite: Tutkia toimenpiteiden onnistumista, komplikaatioita sekä potilaiden eloonjäämistä kertapunktion ja tunneloidun katetrin asettamisen jälkeen, kun hoidetaan pahanlaatuista askitesnestettä polikliinisesti.

Tutkimusasetelma: Kyseessä on retrospektiivinen asiakirjatutkimus, jossa tutkimme 166 Tampereen yliopistollisen sairaalan palliatiivisella poliklinikalla tehtyä toimenpidettä (118 punktiota ja 48 tunneloidun katetrin asennusta), jotka tehtiin 104 potilaalle, joilla oli pahanlaatuista askitesnestettä. Tutkimukseen mukaan otetut toimenpiteet oli tehty vuosien 2013-2015 aikana. Kaksi potilasta oli elossa vuoden 2016 lopussa. Muita seurattiin kuolemaan asti. Tutkimukseen otettiin mukaan toimenpiteet, jotka oli tehty palliatiivisella poliklinikalla ja kirjattu potilasasiakirjoihin oikealla toimenpidekoodilla. Myös muissa yksiköissä sekä aikaisemmin potilaille tehdyt toimenpiteet etsittiin potilasasiakirjoista, jotta nähtiin uusintatoimenpiteiden tarve.

Tulokset: Askitesnesteen dreneeraus (mediaani 3700 ml, vaihteluväli 300-13200 ml) onnistui kaikissa toimenpiteissä. Yhden toimenpiteen osalta poistetun askitesnesteen määrää ei oltu merkitty. Kolme potilasta (2 %) sai suonensisäistä nesteytystä. Komplikaatioita oli 7 %:ssa punktioista ja 25 %:ssa tunneloidun katetrin asetuksista. Suurin osa komplikaatioista oli vähäisiä eikä yksikään ollut kuolemaan johtava. Kahdella potilaalla ilmeni oireita aiheuttanutta verenpaineen laskua ja kaksi sai peritoniitin toimenpiteen seurauksena. Uusintatoimenpide tarvittiin punktion jälkeen 64 %:ssa ja tunneloidun katetrin asennuksen jälkeen 10 %:ssa toimenpiteistä (p < 0.001). Punktion jälkeen uusintatoimenpiteeseen kului aikaa keskimäärin 14 vuorokautta (IQR: 8-22). Eloonjäämisen mediaani ensimmäisen toimenpiteen jälkeen oli 40 päivää (IQR: 17-115). Potilailla, joilla oli haimasyöpä, oli lyhyempi eloonjäämisen mediaani (19 päivää, IQR: 9-35) verrattuna muihin (47 päivää, IQR: 23-143) (ikävakioitu HR 2.73; 95% CI: 1.65-4.52). Potilailla, jotka saivat solunsalpaajahoitoja, oli pidempi eloonjäämisen mediaani (112 päivää, IQR 43-205) kuin potilailla, joilla ei ollut solunsalpaajahoitoja käynnissä (25 päivää, IQR 14-25) (ikävakioitu HR 2.48, 95% CI: 1,58-3,89). Toimenpidetyyppi tai poistetun askitesnesteen määrä ei vaikuttanut eloonjäämiseen.

Johtopäätökset: Pahanlaatuisen askitesnesteen vapaa dreneeraus vaikuttaa turvalliselta polikliinisena toimenpiteenä. Selvää ylärajaa turvallisesti poistettavan nesteen määrälle ei voitu osoittaa. Suurelle osalle potilaista tunneloidun katetrin varhainen asettaminen on järkevää, jotta vältettäisiin toistuvat punktiot. Haimasyöpää sairastavilla sekä muilla potilailla, joilla odotettavissa oleva elinaika on lyhyt, punktio saattaa kuitenkin olla hyväksyttävä vaihtoehto.