Burden of Dermatitis Herpetiformis, Comparison to Coeliac Disease

Abstract

Keliakia on immuunivälitteinen sairaus, jossa ravinnon gluteeni aiheuttaa ohutsuolen limakalvon vaurion geneettisesti alttiilla yksilöillä. Aiemmin keliakia ilmeni pääosin vaikeina vatsaoireina ja imeytymishäiriöna, mutta nykyään yha useammin keliakiaa sairastavat kärsivat erilaisista suoliston ulkopuolisista oireista. Ihokeliakiassa, keliakian ihoilmentymässä, ravinnon gluteeni aiheuttaa kutisevan ja rakkulaisen ihottuman. Myös ihokeliakiaa sairastavilla todetaan ohutsuolessa keliakialle tyypillisiä muutoksia, mutta usein lievempiasteisena kuin klassisessa keliakiassa. Ihokeliakiaa esiintyy noin 13 % keliakiapotilaista. Seka keliakiaa että ihokeliakiaa hoidetaan elinikaisella gluteenittomalla ruokavaliolla, joka parantaa ohutsuolivaurion seka ihokeliakiaan liittyvän ihottuman.

Diagnoosivaiheessa keliakiapotilaat kärsivät alentuneesta elämänlaadusta ja käyttävät terveyspalveluita ja lääkkeitä väestöa enemmän. Ruokavaliohoidon myötä tautitaakka vähenee, mutta dieetin noudattaminen on haastavaa. Lisäksi keliakiaan liittyy komplikaatioita, joista yksi on lisääntynyt riski luunmurtumille. Näistä syistä hoidettuunkin keliakiaan liittyy lisääntynyttä tautitaakkaa ja elämänlaatu on alentunut verrattuna normaaliväestöön. Keliakiaan liittyvästä tautitaakasta huolimatta ihokeliakiaan liittyvää tautitaakkaa ja elämänlaatua ei ole juurikaan tutkittu.

Tämä väitöskirja tutkii ihokeliakiaan liittyvää tautitaakkaa. Osatyössa I tutkittiin 52 ihokeliakiapotilaan elämänlaatua ja kokemuksia terveydestä diagnoosihetkellä sekä vuoden kestäneen gluteenittoman ruokavaliohoidon jälkeen. Lisaksi verrattiin terveyspalveluiden ja lääkkeiden kayttöa vuotta ennen ja jälkeen diagnoosin, ja kartoitettiin vatsaoireiden vaikutusta tautitaakkaan. Osatyössa II tutkittiin pitkään ruokavaliohoidolla olleiden 78 ihokeliakiapotilaan elämänlaatua ja koettuja vatsaoireita verrattuna 371 pitkään ruokavaliohoidolla olleeseen keliakiaverrokkiin ja 110 terveeseen verrokkiin.

Potilaiden itseilmoittamia murtumia verrattiin 222 ihokeliakiapotilaan ja 129 keliakiaverrokin välillä, ja murtumiin liittyviä tekijöita kartoitettiin (Osatyo III). Isossa rekisteritutkimuksessa tutkittiin 368 pitkään hoidolla olleen ihokeliakiapotilaan ja 1 076 hoidetun keliakiaverrokin sairaalahoitoisia murtumia. Erityisesti tutkimuksessa keskityttiin lonkkamurtumiin, joiden ilmaantuvuutta verrattiin myos lonkkamurtumailmaantuvuuteen Suomen väestössä (Osatyo IV).

Aineistot osatöihin I ja III kerättiin tutkimuksia varten suunnitelluilla kyselyillä ja osatyöhön II haastattelulla. Elämänlaatua arvioitiin Psychological General Well- being (PGWB)– (Osatyöt I-III) ja Short-from 36 –kyselyiden (Osatyö II) avulla ja vatsaoireiden vaikeutta arvioitiin Gastrointestinal Symptoms Rating Scale – kyselylomakkeella (Osatyöt II ja III). Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen ylläpitamää hoitoilmoitusrekisteriä käytettiin osatyössä IV.

Ihokeliakiapotilaat kokivat diagnoosivaiheessa terveytensä heikentyneeksi ja he kärsivät alentuneesta elämänlaadusta kontrolleihin verrattuna. Niillä ihokeliakiapotilailla, jotka kärsivat iho-oireiden lisäksi vatsaoireista, elämanlaatu oli matalampi kuin niillä, joilla vatsaoireita ei ollut (PGWB yhteissumma, mediaani 89 vs. 100, p = 0.003). Vuoden kuluttua gluteenittoman ruokavaliohoidon aloituksesta elämänlaatu oli sekä vatsaoireisilla että –oireettomilla ihokeliakiapotilailla samalla tasolla kuin terveillä verrokeilla. Myös pitkään ruokavaliolla olleiden ihokeliakiapotilaiden elämänlaatu oli verrokkien tasolla (PGWB yhteissumma, mediaani 104 vs. 107, p = 0.150), eika hoidetuilla ihokeliakiapotilailla todettu pitkittyneitä vatsaoireita. Itseilmoitettu elinikainen luunmurtumariski todettiin samankaltaiseksi ihokeliakiassa ja keliakiassa, mutta keliakia- tai ihokeliakiadiagnoosin jälkeen ihokeliakiaa sairastavilla naisilla todettiin keliakiaa sairastaviin naisiin verrattuna matalampi murtumariski (riskitiheyssuhde, HR 0.473, 95% luottamusväli CI: 0.25–0.88). Ihokeliakiapotilaat, jotka raportoivat murtuman, karsivat hankalammista refluksioireista ja käyttivät enemmän protonipumpun estäjälääkkeitä kuin ne, joilla ei ollut murtumaa. Myös sairaalahoitoisten luunmurtumien riski diagnoosin jälkeen oli pienempi ihokeliakiapotilailla kuin keliakiaverrokeilla (HR 0.620, 95% CI: 0.43–0.95). Tästä huolimatta sekä keliakiassa etta ihokeliakiassa lonkkamurtumailmaantuvuudet olivat Suomen väestön tasolla.

Tämä tutkimus osoitti, että ihokeliakiaan liittyy kohonnut tautitaakka diagnoosivaiheessa, ja lisääntynyttä tautitaakkaa tavataan etenkin niillä ihokeliakiapotilailla, jotka kärsivat vatsaoireista. Lyhyt- tai pitkäaikaisesti hoidetussa ihokeliakiassa elämänlaadun ei todettu alentuneen, eikä hoidettuun ihokeliakiaan liittynyt pitkittyneitä vatsaoireita. Diagnoosin jälkeinen murtumariski todettiin ihokeliakiassa keliakiaa pienemmaksi. Lonkkamurtumariski ei ollut väestöön verrattuna lisääntynyt ihokeliakiassa, mutta ei myöskään keliakiassa, johon aiempien tutkimusten perusteella liittyy lisääntynyt lonkkamurtumariski.

Coeliac disease is an immune-mediated disease in which dietary gluten causes small bowel mucosal damage in genetically susceptible individuals. Coeliac disease was previously considered to be mainly a malabsorption disorder with overt gastrointestinal symptoms, but currently a wide range of extraintestinal symptoms are increasingly seen. Dermatitis herpetiformis (DH) is a cutaneous manifestation of coeliac disease presenting in approximately 13% of coeliac disease patients. In DH, gluten induces an intensively itchy and blistering rash, and DH patients additionally have villous atrophy or coeliac-type inflammation in the small bowel mucosa. Both disorders are treated with a life-long gluten-free diet, which heals the small bowel changes and the DH rash.

Untreated coeliac disease patients suffer from impaired quality of life compared to the general population. With gluten-free dietary treatment, quality of life improves, but following a strict gluten-free diet is challenging. Moreover, a number of complications are associated with coeliac disease, one of which is elevated risk for bone fractures. For these reasons and compared to general population, the disease burden related to coeliac disease persists and the quality of life impaired among long- term treated coeliac disease patients. Despite the observed burden of illness associated with coeliac disease, patients’ perceptions of health, well-being and quality of life in DH have been very little studied.

This dissertation studies the burden related to DH. In Study I, quality of life and self-perceived experiences were evaluated prospectively in 52 DH patients at the time of the diagnosis and after one year on a gluten-free diet. In addition, the use of medication and health care services during the year preceding and the year following the diagnosis were investigated. Further, the effect of gastrointestinal symptoms on the burden was assessed. Study II evaluated quality of life and presence of gastrointestinal symptoms in 78 long-term treated DH patients compared to 371 long-term treated coeliac disease controls and 110 healthy controls.

The self-reported bone fractures were compared between 222 DH patients and 129 coeliac disease controls and further, factors associated with fractures were evaluated (Study III). A large register-based hospital-treated fractures study, focusing specifically on hip fractures, included 368 long-term treated DH patients and 1,076 long-term treated coeliac disease controls (Study IV).

The data in Studies I and III were gathered with questionnaires designed for the purpose of each study and in Study II by interview. Quality of life was assessed with the Psychological General Well-being (Studies I–III) and with Short-from 36 questionnaires (Study II). Severity of gastrointestinal symptoms was assessed with the Gastrointestinal Symptoms Rating Scale questionnaire in Studies II and III. The National Hospital Discharge Register was used in Study IV.

The DH patients were shown to have impaired perceptions of their health and poorer quality of life at the time of the diagnosis compared to the healthy controls. Further, DH patients with gastrointestinal symptoms were shown to have lower quality of life at diagnosis compared to those without gastrointestinal symptoms (PGWB total median 89 vs. 100, p = 0.003). However, after one year’s adherence to a gluten-free diet, quality of life in DH patients with and without gastrointestinal symptoms was shown to be comparable to that of healthy controls. Likewise the quality of life of long-term treated DH patients did not differ from that of controls (PGWB total median 104 vs. 107, p = 0.150), and treated DH patients were shown not to suffer from persistent gastrointestinal symptoms. The self-reported life-time bone fracture risk was similar in DH and coeliac disease, but the fracture risk after DH or coeliac disease diagnosis was lower in female DH patients than in female coeliac disease controls (hazard ratio, HR 0.473, 95% confidence interval, CI: 0.25– 0.88). The DH patients and coeliac disease controls with fractures reported more severe reflux symptoms and used proton-pump inhibitor medication more often than those without fractures. The risk of hospital-treated fractures after being diagnosed was found to be lower in DH than in coeliac disease (HR 0.620, 95% CI: 0.43–0.95), but the hip fracture incidence rates in both DH and coeliac cohorts were comparable to those in the general population of Finland.

The present study showed an increased burden related to untreated, but not to short- and long-term treated DH. Further, the presence of gastrointestinal symptoms at the time of diagnosis had a significant impact on the burden, but long-term treated DH patients were shown not to suffer from persistent gastrointestinal symptoms.

After diagnosis, bone fracture risk in coeliac disease seemed to be higher than in DH. Surprisingly, hip fracture risk was shown not to be increased in DH, nor in coeliac disease, which in earlier studies has been linked to increased hip fracture risk.