Critically Ill Obstetric Patients : A retrospective study of intensive care unit-admitted obstetric patients’ episode of care

Abstract

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli kuvata tehohoitoon joutuneiden obstetristen potilaiden hoitokokonaisuutta. Hoitokokonaisuutta on tarkasteltu raskauden ja synnytyksen aikaisten tapahtumien, tehohoitoprosessin sekä elämänlaadun näkökulmista.

Näkökulmat ovat osittain päällekkäisiä, mutta jokainen osa kertoo erityisen tarinan hoitokokonaisuudesta tai sen osasta. Näiden kolmen näkökulman tutkiminen samanaikaisesti antaa kokonaisvaltaisemman käsityksen hoitokokonaisuudesta, kuin minkään yksittäisen osan erillinen tarkastelu. Näiden potilaiden tehohoitoprosessia ei ole aikaisemmin kuvattu tässä laajuudessa, käsittäen raskauden ja synnytyksen aikaiset tapahtumat sekä elämänlaadun arvioinnin ennen tehohoitoon joutumista ja kuusi kuukautta hoitojakson päättymisen jälkeen. Lisäksi aikaisemmin on julkaistu vain muutamia tut kimuksia tehohoitoon joutuneiden obstetristen potilaiden elämänlaadusta. Tästä näkökulmasta tämän tutkimuksen tieteellinen arvo on merkittävä. Raskauteen ja synnytykseen, vastasyntyneen terveydentilaan, tehohoitoprosessiin sekä elämänlaadun mittaamiseen liittyvät tekijät antavat mahdollisuuden terveydenhuoltojärjestelmän kehittämiseen organisaatioiden sisällä sekä niiden välillä. Tämän tutkimuksen tuloksia voidaan hyödyntää lisäksi sairaanhoitajien ja kätilöiden tutkintoon johtavassa koulutuksessa sekä ammatillisessa täydennyskoulutuksessa.

Tämä tutkimus oli retrospektiivinen rekisteritutkimus, johon osallistui neljä tehoosastoa suomalaisista yliopistosairaaloista. Tehohoitoprosessia, tehohoidon haitta vaikutuksia, teho-osastokuolleisuutta sekä elämänlaatua kuvaava aineisto kerättiin potilas tietojärjestelmistä. Raskauteen ja synnytykseen sekä vastasyntyneen terveydentilaan liittyvä aineisto kerättiin Syntyneiden lasten rekisteristä. Tutkimusaineiston muodosti kaikki teho-osastolla hoidetut 18–50-vuotiaat obstetriset potilaat raskauden ensimmäisestä trimesteristä jatkuen 42 päivää synnytyksen jälkeen. Tutkimusaineisto kerättiin viiden vuoden ajalta (2007–2011).

Teho-osastolla hoidettujen obstetristen potilaiden raskauden ja synnytyksen kulkua kartoitettiin tarkastelemalla raskauden aikana ilmenneitä sairauksia, muita raskauteen liittyviä tekijöitä sekä synnytykseen liittyviä toimenpiteitä. Vastasyntyneen terveydentilaa tarkasteltiin gestaatioiän, syntymäpainon, vastasyntyneen saaman hoidon sekä viikon ikäisen lapsen tilanteen osalta (poistunut kotiin, edelleen synnytysvuodeosastolla, edelleen samassa sairaalassa muualla kuin synnytysvuodeosastolla, edelleen muussa sairaalassa, lapsi kuollut). Obstetristen potilaiden tehohoitojaksoa kuvattiin sairauden vakavuutta kuvaavilla APACHE II-, SAPS II- ja SOFA-pisteytyksillä, hoidon intensiteettiä kuvaavalla TISS-76- pisteytyksellä, tehohoitojakson pituudella, tavallisimmilla interventioilla, invasiivisella moni toroinnilla, tehohoidon haittavaikutuksilla sekä tehohoitokuolleisuudella. Obstetris ten tehohoitopotilaiden elämänlaatua mitattiin geneerisellä EuroQOL-5D (EQ-5D) -mittarilla ennen tehohoitoon joutumista ja kuusi kuukautta tehohoidon päättymisen jälkeen. EQ-5D-mittari sisältää fyysisen ulottuvuuden (liikkuminen, itsestähuolehtiminen, kipu/epämukavuus), sosiaalisen ulottuvuuden (päivittäiset toiminnot), psyykkisen ulottuvuuden (ahdistuneisuus/masentuneisuus) sekä EQ summa indeksin ja EQ-VAS mittauksen. Raskauden ja synnytyksen aikaisia tekijöitä, vastasyntyneen terveydentilaa sekä elämänlaatua verrattiin referenssiaineistoon.

Korkeampi synnytysikä (≥ 35 vuotta), ensisynnyttäneisyys ja monisikiöraskaus olivat yhteydessä tehohoitoon joutumiselle. Suurin osa teho-osastolle joutuneista äideistä synnytti päivystysaikana keisarileikkauksella. Yleisin indikaatio tehohoitojaksoon oli hypertensiiviset komplikaatiot sekä obstetrinen verenvuoto. Tehohoitoon joutuneiden obstetristen potilaiden lapset syntyivät todennäköisemmin ennenaikaisesti, olivat matala painoisempia sekä tarvitsivat hoitoa vastasyntyneiden teho- tai tarkkailuosastolla. Tehohoitoon johtaneista syistä hypertensiiviset komplikaatiot sekä ei-obstetriset syyt olivat yhteydessä ennenaikaiseen synnytykseen. Teho-osastolle joutuneista äideistä 4,6 % menetti vastasyntyneen yhden viikon ikään mennessä.

Tehohoitoon joutuneiden obstetristen potilaiden sairauden vakavuutta ja elinhäiriöiden määrää kuvaavat pisteytykset ennustavat näiden potilaiden hyvää mahdollisuutta toipumiseen. Lisäksi tehohoitojaksot olivat lyhyitä. Tehohoitoon johtanut syy ja synnytystapa olivat kuitenkin yhteydessä sairauden vakavuuteen sekä tarvittujen interventioiden määrään. Potilaat, jotka joutuivat tehohoitoon ei-obstetrisista syistä tai olivat synnyttäneet alakautta demonstroivat korkeampia pisteytyksiä sekä tarvitsivat enemmän interventioita tehohoidon aikana verrattuna niihin potilaisiin, jotka joutuivat tehohoitoon obstetrisista syistä tai olivat synnyttäneet sektiolla.

Tehohoitoon joutuneilla obstetrisilla potilailla elämänlaatu oli matalampi ennen tehohoitoon joutumista verrattuna normaaliväestöön. Elämänlaatu kuitenkin parani seurantaajan kuluessa, eikä enää eronnut referenssiaineistosta kuusi kuukautta tehohoidon päättymisen jälkeen. Kuitenkin noin viidesosa potilaista raportoi alentunutta elämänlaatua seurantamittauksessa kuuden kuukauden jälkeen.

Yhteenvetona: tehohoitoon joutuneet äidit toipuvat hyvin ja heidän elämänlaatunsa on hyvää tehohoitojakson jälkeen. Kuitenkin näiden äitien tilannetta komplisoi se, että vastasyntynyt on monesti vakavasti sairaana ja tarvitsee hoitoa vastasyntyneiden teho-osastolla.

The purpose of this study is to describe intensive care unit (ICU)-admitted obstetric patients’ episodes of care. The episode of care has been approached from three different perspectives: the course of pregnancy and delivery, intensive care processes, and the patients’ health-related quality of life (HRQoL). The perspectives are partially overlapping, but each aspect tells a specific story about the episode of care or part of it. Examining these three perspectives simultaneously rather than separately provides a comprehensive understanding of the episode of care. The intensive care process of these patients’ has not been described to this extent in previous research, covering the course of pregnancy and delivery, and HRQoL before intensive care and six months after discharge. Moreover, there have been few previous studies on ICU admitted mothers and their HRQoL. From this point of view, the scientific value of the study is significant. Factors related to pregnancy and delivery, infant health status, intensive care processes and HRQoL provide an opportunity for the development of health care system both within an organization and between organizations. The results of this research can also be utilized for healthcare education on degree programmes and professional extension studies for nurses and midwives.

This was a retrospective register-based study, and four multidisciplinary ICUs in Finnish university hospitals participated. Intensive care processes, adverse events, ICU mortality and HRQoL data were collected from clinical information systems. Data regarding parturients, deliveries and infants were collected from the MBR database at the National Institute of Health and Welfare (THL). The study considered data from all obstetric patients aged 18–50 admitted to ICU during any trimester of pregnancy and up to 42 days post-partum over a five-year period (2007–2011).

ICU-admitted obstetric patients’ course of pregnancy and delivery was analysed in terms of diseases during pregnancy, other pregnancy-related factors, procedures related to delivery, and diagnoses related to delivery. The infant health status was analysed by gestational age, birthweight, treatment to newborn, and child status at the age of seven days (homeward, postnatal ward, neonatal ward, other hospital, died). Obstetric patient intensive care processes were assessed using severity-of-illness scores (APACHE II, SAPS II, SOFA), intensity-of-treatment scores (TISS-76), types of interventions, length of stay (LOS), adverse events (prolonged stay, readmission), and mortality in ICU. HRQoL of ICU-admitted obstetric patients was assessed using generic European Quality of Life Five Dimensions (EQ-5D) measurements before intensive care and six months after discharge. EQ-5D measurements consist of the EQ-5D dimensions – physical (mobility, self-care, pain/discomfort), social (usual activities) and mental (depression/anxiety) – the EQ Summary Index (EQsum) and the Visual Analogue Scale (EQ-VAS). ICU-admitted obstetric patients’ course of pregnancy and delivery, infant health status and HRQoL were also compared with the reference population.

Maternal characteristics associated with obstetric ICU admission were advanced maternal age (≥ 35 years), and nulliparous and multiple pregnancies. The majority of ICUadmitted mothers delivered by unscheduled caesarean section. The commonest reason for admission was hypertensive complications, followed by obstetric haemorrhage. Mothers admitted for hypertensive complications and non-obstetric reasons more likely to deliver preterm. Obstetric haemorrhage was associated with full-term birth. Infants born to ICU admitted mothers were more likely preterm, had lower birthweight and more likely needed treatment in a neonatal intensive care unit (NICU) or an observation unit. Of mothers who needed intensive care, 4.6% lost their infant before the age of one week.

ICU-admitted obstetric patients’ severity-of-illness and organ failure scores describe a good probability of recovery, and they had a short length of stay in ICU. Nonetheless, the causes for admission and mode of delivery were associated with both the severity-of-illness scores and the level of intervention required. Those who were admitted for non-obstetric causes and who had a vaginal delivery demonstrated higher severity-of-illness scores, organ failure scores and levels of intervention compared with those admitted for obstetric reasons or who delivered by caesarean section. ICU-admitted obstetric patients’ HRQoL was below the reference population at baseline but improved over time. Nonetheless, one fifth of patients had a below-reference value at follow-up.

In conclusion: ICU-admitted obstetric patients had a good probability of recovery, and their HRQoL remained good after discharge. Nonetheless, these patients’ situation was often complicated by the fact that the newborn was seriously ill and needed treatment in NICU or an observation unit.