Atrial Fibrillation : Risk stratification and use of medical therapies

Abstract

Eteisvärinä on yleisin aikuisilla esiintyvä rytmihäiriö. Siihen liittyy lisääntynyt aivoinfarktin ja hyytymäkomplikaation riski. Se myös lisää sydäninfarktin ja sydämen vajaatoiminnan riskiä sekä kuolleisuutta. Eteisvärinän ja siihen liittyvien komplikaatioiden hoito kuormittaa terveydenhuoltoa ja aiheuttaa kustannuksia.

Eteisvärinän esiintyvyys kasvaa maailmanlaajuisesti. Sen estämiseksi on tärkeää tunnistaa eteisvärinän riskitekijät väestössä ja hoitaa ne yksilötasolla mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. Kuten sepelvaltimotaudissa, eteisvärinässä tulisi pyrkiä löytämään ennaltaehkäiseviä keinoja ja toteuttaa niitä sekä väestö- että yksilötasolla.

Eteisvärinäpotilaan hoidossa aivoinfarktin ja muiden hyytymäkomplikaatioden esto on tärkeää. Euroopan kardiologisen seuran (ESC) eteisvärinän hoitosuosituksen mukaan korkean aivoinfarktiriskin potilailla tulisi käyttää verenohennuslääkitystä. Riskiarvion tulisi perustua CHA2DS2-VASc-pisteytykseen. Laadukas verenohennuslääkitys vähentää eteisvärinään liittyvää aivoinfarktiriskiä ja kuolleisuutta. Eteisvärinän estolääkitystä suositellaan käytettäväksi hidastamaan rytmihäiriön aikaista nopeaa syketasoa (sykekontrolli) ja vaikeaoireisilla potilailla estämään eteisvärinän uusiutumista (rytmikontrolli).

Tämän tutkimuksen tavoitteena oli parantaa eteisvärinäpotilaiden riskinarviota ja hoitoa. Käytimme kahta erilaista suomalaista potilasaineistoa. FinFib2-aineisto koostui 1013 potilaasta, jotka hakeutuivat ensiapuun oireisen eteisvärinän vuoksi. FinWAF-aineisto muodostettiin yhdistämällä tieto useasta suomalaisesta kansallisesta rekisteristä ja laboratoriotietokannasta. Se sisälsi 54 568 eteisvärinäpotilasta, jotka käyttivät varfariinia verenohennuslääkkeenä.

Kohonnut verenpaine oli iän lisäksi yleisin eteisvärinän riskitekijä. Sen vaikutus korostui FibFib2-aineistossa, missä potilaat hakeutuivat ensiapuun oireisen eteisvärinän vuoksi. Eteisvärinän riskitekijät olivat tutkimuksessamme yhtenevät aiemmin länsimaissa julkaistujen tulosten kanssa.

Tutkimme CHA2DS2-VASc-pisteytyksen soveltuvuutta verenohennuslääkitystä käyttävien eteisvärinäpotilaiden sydäninfarktiriskin ennustamiseen. CHA2DS2- VASc-pisteytys on aiemmin validoitu arvioimaan aivoinfarktiriskiä eteisvärinäpotilailla, joilla ei ole verenohennuslääkitystä käytössä. Osan pisteytyksen tekijöistä tiedetään lisäävän sydäninfarktiriskiä ja -kuolleisuutta. Tutkimuksemme osoitti, että CHA2DS2-VASc-pisteytys ennustaa hyvin sydäninfarktiriskiä ja - kuolleisuutta tässä potilasryhmässä.

Naissukupuolen on epäilty lisäävän eteisvärinäpotilaiden aivoinfarktiriskiä, minkä vuoksi se on osa CHA2DS2-VASc-pisteytystä. Tuoreiden tutkimusten perusteella naissukupuolen osuus aivoinfarktiriskissä vaikuttaa vähäiseltä. Analysoimme FinWAF-aineistossa naissukupuolen vaikutusta aivoinfarkti-, verenvuoto- ja kuolleisuusriskiin. Kun ikä ja taustasairaudet otettiin huomioon, sukupuolieroa aivoinfarktiriskissä ei todettu. Naisilla verenvuotoriski ja kuolleisuus olivat miehiä Matalammat.

Varfariinia käyttävillä potilailla hoidon laadun seuranta on tärkeä osa hoitoa. Laatua voidaan arvioida käyttämällä TTR-arvoa (the time in therapeutic range). Arvioimme tutkimuksessamme varfariinihoidon laatua 60 vuorokautta ennen jokaista päätetapahtumaa (TTR60). TTR60 korreloi lineaarisesti sydäninfarkti- ja verenvuotoriskin sekä kuolleisuuden kanssa. Sukupuolieroa aivoinfarktiriskissä ei todettu, kun TTR60 oli yli 50%.

Tietoa eteisvärinäpotilaiden lääkehoitojen käytöstä on vähän. FinFib2-aineistossa verenohennuslääkitys (useimmiten varfariini) oli käytössä 76%:lla niistä potilaista, joilla oli ensiapuun tullessa aiempi eteisvärinädiagnoosi ja CHA2DS2-VASc-pisteytys vähintään kaksi. Kotiutusvaiheessa näistä potilaista 86%:lle määrättiin verenohennuslääkitys. Ensimmäistä kertaa eteisvärinädiagnoosin saaneista potilaista 80%:lle aloitettiin verenohennuslääkitys. Vaikka korkean aivoinfarktiriskin potilaat tunnistettiin hyvin ja verenohennuslääkitys aloitettiin useimmille, hoidon laadussa todettiin puutteita. Vain 59%:lla potilaista INR oli hoitotavoitteessa ensiapuun Tullessa.

Rytmihäiriölääkkeiden käyttöä arvioitiin FinFib2-aineistossa. Yleisimmin käytetyt rytmihäiriölääkkeet olivat beetasalpaajaryhmän lääkkeet (81%). Ryhmän I (11%) ja III (9%) rytmihäiriölääkkeiden käyttö oli vähäistä potilailla, joilla oli aiempi eteisvärinädiagnoosi. Myös näiden lääkkeiden annosmuutokset olivat ensiapukäynnin yhteydessä harvinaisia (7%).

Yhteenveto: Kohonnut verenpaine oli tutkimuksessamme yleisin sydän- ja verisuonitautien riskitekijä suomalaisilla eteisvärinäpotilailla. Se vaikuttaa lisäävän eteisvärinään liittyvää oireisuutta ja sen rooli korostuu ensiapuun hakeutuvien oireisten potilaiden kohdalla. Kohonneen verenpaineen hoito onkin tärkeää paitsi eteisvärinän ehkäisemisessä, myös siihen liittyvien oireiden vähentämisessä. Osoitimme CHA2DS2-VASc-pisteytyksen ennustavan hyvin verenohennuslääkitystä käyttävien eteisvärinäpotilaiden sydäninfarktiriskiä ja totesimme sen soveltuvan sydäninfarktiriskin arviointiin näillä potilailla. Korkean aivoinfarktiriskin potilaat tunnistettiin ensiavuissa hyvin, mutta verenohennuslääkityksen laadussa oli puutteita. Varfariinihoidon laatu vaikuttaa tutkittujen päätetapahtumien ilmaantumiseen ja siinä tulisi pyrkiä korkeaan TTR-arvoon (TTR yli 80%) päätetapahtumien minimoimiseksi. Sukupuolten välillä ei todettu eroa aivoinfarktiriskissä. Rytmihäiriölääkkeitä käytetään eteisvärinän sykekontrollissa hyvin, mutta estolääkitysten (luokka I ja III) käyttö on vähäistä. Lääkäreiden koulutusta rytmihäiriölääkkeiden käytöstä tulisi lisätä, jotta voitaisiin vähentää eteisvärinään liittyviä sairaalahoitoja ja potilaiden oireita.

Atrial fibrillation (AF) is the most common sustained arrhythmia in adults. It is associated with an increased risk of stroke and other thromboembolic complications, myocardial infarction, heart failure, and a reduced quality of life in symptomatic patients; it also increases mortality. The treatment of AF and its complications, along with numerous visits to emergency departments (ED) by the patients, lead to elevated health care costs.

Identifying the risk factors of AF is crucial in fighting against the worldwide AF epidemic. Early recognition of individuals at risk helps in the adaptation of preventive therapies. Like in coronary artery disease, the way of thinking should be switched towards primary instead of secondary prevention.

Assessing the stroke risk and prevention of thromboembolic complications is a main target when treating patients with AF. According to the clinical practice guidelines of the European Society of Cardiology (ESC), patients at a high risk for thromboembolic complications according to the CHA2DS2-VASc score should be offered oral anticoagulation (OAC) therapy. Proper OAC for high-risk patients reduces strokes and mortality. Antiarrhythmic drug (AAD) therapy is recommended to reduce the ventricular rate in AF (rate control) and for symptomatic AF patients when aiming to maintain sinus rhythm (rhythm control). Thus, AAD therapy aims to prevent AF recurrences and to alleviate symptoms associated with AF.

The aim of this thesis was to improve the risk stratification and the treatment of patients with atrial fibrillation. We studied two different Finnish AF patient cohorts. The FinFib2 population consisted of 1013 patients admitted to 35 EDs due to symptomatic AF. The FinWAF population was formed by linking data from multiple Finnish registries; it included 54 568 AF patients taking warfarin. Hypertension was found to be the most common cardiovascular risk factor for AF in addition to age. Its role was highlighted in symptomatic patients admitted to the ED. Overall, the risk factors of AF were similar to those reported in other Western Countries.

We evaluated the CHA2DS2-VASc score as a predictor of myocardial infarction (MI) and cardiovascular mortality in anticoagulated AF patients. The CHA2DS2- VASc score has previously been validated to assess the stroke risk in AF patients without anticoagulation. A number of the components in the CHA2DS2-VASc score are also known to be related to the risk of MI and cardiovascular mortality. In our study, a high CHA2DS2-VASc score had a direct linear association with the risk of MI and cardiovascular mortality.

The female sex has been suggested to be a risk factor for stroke and, therefore, has been included into the CHA2DS2-VASc score. In recent studies, the role of the female sex as a risk factor has been questioned. Sex differences in several endpoints, including stroke, bleeding events, cardiovascular and all-cause mortality, were analyzed in the FinWAF registry. When adjusted for baseline characteristics, there were no sex-related differences in the risk of stroke. Bleeding events, cardiovascular and all-cause mortality were lower in females than in males.

In warfarin therapy, good-quality treatment is crucial. In our study, the quality was assessed continuously by calculating the time in therapeutic range within a 60-day period before the index event (TTR60). Well-managed warfarin therapy (TTR60 > 80%), was associated with a lower risk for MI, bleeding events, and cardiovascular and all-cause mortality. We also found that among patients with TTR60 > 50%, there were no sex differences in the risk of stroke, cardiovascular or all-cause mortality, whereas the risk of bleeding events was lower for females. The better the TTR, the better the outcome in all endpoints.

The use of medical therapies and the quality of the treatment in patients with AF is not well-known. In the FinFib2 population, OAC therapy (mostly warfarin) was used by 76% of the patients with previously diagnosed AF and the CHA2DS2-VASc score of at least 2. At discharge, 86% of the high-risk patients with previous AF diagnosis were anticoagulated. OAC was started in 80% of the patients with newly diagnosed AF. Although most patients were prescribed OAC, it was shown that only in 59% of the patients, the international normalized ratio (INR) was at the therapeutic level, indicating that the quality of OAC therapy was not good. The use of AAD therapies in patients with symptomatic AF was also analyzed. In the FinFib2 population, the most frequently used AAD among patients with previously diagnosed AF was a beta blocker (81%) and was initiated for 71% of patients with newly diagnosed AF. Prior use of class I (11%) and class III (9%) AADs, as well as starting or adjusting their dosage (7%), were uncommon. In conclusion, hypertension was the most common cardiovascular risk factor for AF. The role of hypertension was highlighted among patients with symptoms in ED. This underlines the importance of treatment of hypertension not only in the primary prevention of AF, but also to avoid symptomatic episodes of AF. We validated the CHA2DS2-VASc score in the risk assessment of MI in anticoagulated AF patients, and it can be used to identify patients who would benefit from strict management of cardiovascular risk factors. AF patients at a high risk of thromboembolic events were well-recognized in EDs, but the quality of anticoagulation therapy should be improved. Higher TTR levels of up to > 80% should be targeted when using warfarin to minimize the risk of adverse events. Good-quality OAC therapy is critical not only to prevent stroke, but also with regard to cardiovascular outcome. According to our data, anticoagulated female AF patients do not have increased residual risk of adverse events compared to males. The use of AAD therapies in Finland was rare. Hence, more education for physicians working in EDs is needed to alleviate AF burden and to improve patients quality of life.