Occupational exposure and risk of bladder cancer : Population based studies in the Nordic countries and Canada

Abstract

Virtsarakko on virtsateiden osa, joka kerää ja säilöö virtsaa munuaisista. Siinä on useita kerroksia. Virtsarakon syöpä alkaa useimmiten sisimmästä kerroksesta. Yleisin virtsarakon syöpätyyppi on uroteelin karsinooma. Virtsarakon syöpä on yleisempää miehillä kuin naisilla ja se ilmenee yleisimmin yli 60-vuotiaana. Se on yhdeksänneksi yleisin syöpätyyppi maailmanlaajuisesti. Ammattiin liittyvät tekijät on tunnistettu sen merkittävimmäksi riskitekijäksi tupakoinnin jälkeen. On arvioitu, että työperäinen altistus saattaa olla syynä jopa viidennekseen kaikista virtsarakon syöpätapauksista teollistuneissa maissa, mutta tutkimusten tulokset ovat olleet epäjohdonmukaisia. Tämän tutkimuksen tarkoitus oli arvioida työhön liittyvien tekijöiden ja virtsarakon syövän riskin yhteyttä.

Tämä tutkimus perustuu Nordic Occupational Cancer (NOCCA) -aineistoon ja Canadian Census Health and Environment Cohort (CanCHEC) -aineistoon. NOCCA käsittää Tanskan, Suomen, Islannin, Ruotsin ja Norjan koko työikäiset väestöt, jotka osallistuivat yhteen tai useampaan väestönlaskentaan vuonna 1960, 1970, 1980/1981 ja/tai 1990, yhteensä 15 miljoonaa henkilöä. Seurantatutkimus aloitettiin varhaisimmasta väestökyselystä ja se jatkui vuoteen 2005 saakka. Väestönlaskentarekistereistä saatiin demografiset taustamuuttujatiedot, kuten työhistoria, ja nämä rekisterit yhdistettiin kansallisiin syöpätietokantoihin kussakin Pohjoismaassa hyödyntäen henkilöturvatunnuksia. Vastaavasti CanCHEC-aineisto saatiin vuoden 1991 Kanadan väestölaskennan ja kuolleisuusrekisterin (1991-2011) yhdistetyistä aineistoista sekä veroyhteenvetotiedostoista (1984-2001). Kansallisesti edustavaan kohorttiin kuului 2.7 miljoonaa henkilöä, joiden ikä oli 25-74 vuotta väestölaskentapäivänä 4. kesäkuuta 1991. CanCHEC sisältää tietoa demografisista ja sosioekonomisista tekijöistä, asuinpaikasta, syövistä sekä kuolleisuudesta Kanadan väestössä yli 20 vuoden ajalta.

Osatutkimusta I varten pohjoismaisten väestöjen ja niissä tavattujen 148,669 virtsarakon syöpädiagnoosiin saaneen työnimikkeet jaoteltiin 53 kategoriaan. Vakioidut ilmaantuvuussuhteet (standardised incidence ratio, SIR) arvioitiin näille kategorioille. Virtsarakkosyövän riski oli huomattavasti väestön keskiarvoa suurempi tupakkateollisuuden työntekijöillä SIR 1.57 (95 prosentinluottamusväli [confidence interval], CI 1.24-1.96), nuohoojilla SIR 1.48 (95% CI 1.16-1.30), tarjoilijoilla SIR 1.43 (95% CI 1.33-1.53), kampaajilla SIR 1.28 (95% CI 1.18-1.40), merimiehillä SIR 1.22 (95% CI 1.16-1.30), painotyöntekijöillä SIR 1.21 (95% CI 1.14-1.30) ja LVI-asentajilla SIR 1.20 (95% CI 1.13-1.30). Vähemmän mutta edelleen tilastollisesti merkitsevästi kohonneen riskin työntekijöihin kuuluivat myyntityöntekijät, juomateollisuustyöntekijät, kuljettajat, pesulatyöntekijät, maalarit sekä valimotyöntekijät. Väestökeskiarvoa selvästi pienempiä riskejä havaittiin maanviljelijöillä SIR 0.70 (95% CI 0.68-0.71), metsätyöntekijöillä SIR 0.74 (95% CI 0.70-0.78) ja puutarhureilla SIR 0.78 (95% CI 0.75-0.80).

Osatutkimus II vertasi korkean ja matalan riskin ammattikategorioiden samankaltaisuutta Pohjoismaissa ja Kanadassa. Vertailukelpoisuuden vuoksi NOCCA-tulokset rajattiin samaan ajanjaksoon Kanadan tutkimuksen kanssa. CanCHEC-tutkimuksen osalta virtsarakon syövän riskitiheyssuhteet (hazard ratio, HR) laskettiin 42 ammattikategorialle. Seurantajakson ajalta NOCCA-aineistossa havaittiin yhteensä 73,653 syöpätapausta ja CanCHEC-aineistossa 8,170 syöpätapausta. Molemmissa aineistossa samalla tavalla kohonnut riski havaittiin vain myyntityöntekijöillä. Opettajilla ja maataloustyöntekijöillä oli molemmissa kohorteissa alentunut virtsarakon syövän riski.

Osatutkimus III hyödynsi NOCCA-aineiston miehillä esiintyneiden keuhko- ja virtsarakon syöpätapausten tietoja yllämainituissa 53 ammattikategoriassa. Tämä tutkimus hyödynsi 111,485 virtsarakon syöpä- ja 208,297 keuhkosyöpätapauksen tietoja. Keuhkosyöpätapausten SIR-lukua käytettiin sijaismuuttujana tupakoinnin yleisyydelle kussakin ammatissa. Kun virtsarakkosyövän SIR-luvut vakioitiin tupakoinnin sijaismuuttujalla, SIR-luvut kaikissa ammateissa olivat lähempänä ykköstä kuin tupakointivakioimattomat SIR-luvut. Vakioinnin jälkeen jäljelle jäi kuitenkin muutamia korkean riskin ammatteja, mikä viittaa siihen, että kyseisessä ammatissa työskentelevillä on muitakin rakkosyövän riskiä nostavia tekijöitä kuin tupakointi. Näihin ammatteihin kuuluvat nuohoojat (tupakointivakioitu SIR 1.29 (95% CI 1.05-1.56), tarjoilijat SIR 1.22 (95% CI 1.07-1.38), kampaajat SIR 1.14 (95% CI 1.02-1.26), kokit SIR 1.12 (95% CI 1.01-1.25) sekä kirjapainotyöntekijät SIR 1.11 (95% CI 1.04-1.18).

Osatutkimus IV arvioi liuotinaltistusten ja virtsarakon syövän riskin yhteyttä neljässä Pohjoismaassa (poisluettuna Tanska). Tämä tutkimus sisälsi 113,343 virtsarakon syöpätapausta ja 566,715 verrokkia, jotka oli kaltaistettu asuinmaan, sukupuolen ja syntymävuoden mukaan. Syöpätapausten ja verrokkien väestökyselyyn perustuvat työnimikkeet linkitettiin työaltistusmatriisiin (Job Exposure Matrix, JEM), joka oli luotu NOCCA-tutkimuksen yhteydessä kumulatiivisten altistusmäärien arvioimiseksi (NOCCA-JEM). Riskitiheyssuhteet kullekin liuotinaineelle eritasoisesti altistuneille verrattuna altistumattomiin arvioitiin käyttäen logistista regressioanalyysia. Tutkimuksessa havaittiin lisääntynyt riski korkean tason altistumiselle trikloorietyleenille HR 1.23 (95% CI 1.12-1.40), tolueenille HR 1.20 (95% CI 1.00-1.38), bentseenille HR 1.16 (95% CI 1.04-1.31), aromaattisille hiilivetyliuottimille HR 1.10 (95% CI 0.94-1.30) sekä alifaattisille ja alisyklisille hiilivetyliuottimille HR 1.08 (95% CI 1.00-1.23), ja lisäksi keskitason altistumiselle tetrakloorietyleenille HR 1.12 (95% CI 1.02-1.23).

Yllä esitettyjen tulosten perusteella tämä tutkimus tukee näkemystä, jonka mukaan ammatti on yhteydessä virtsarakon syövän riskiin mutta tupakointi on tärkein riskitekijä. Esimerkiksi liuotinaltisteilla näytti olevan merkittävä rooli. NOCCA on maailman suurin ammattikohtaista syöpäriskiä tarkasteleva tutkimus ja CanCHEC puolestaan suurin kanadalainen vastaavanlainen tutkimus. Suuri määrä virtsarakon syöpätapauksia yhdistettynä vuosikymmenien taakse ulottuviin työhistoriatietoihin sekä työaltistusmatriisin käyttö altistekohtaisten määrällisten altistusten arvioimiseksi ovat tämän väitöskirjatutkimuksen laadun merkittäviä kulmakiviä.

Bladder is the part of urinary system that collects and stores urine from kidneys. It has several layers, and bladder cancer usually starts in the innermost layer. The most common type is transitional cell carcinoma. Bladder cancer is more common in men than women, and its rate usually arises after the age of 60 years. It is the ninth most common incident cancer worldwide. Occupation-related factors have been identified as its most important risk factor after smoking. It has been estimated that occupational exposure could account for as much as 20% of all bladder cancer cases in industrialised countries, but studies have shown inconsistent findings. The aim of this study was to assess the association of “work related factors” and risk of bladder cancer.

This study was based on the Nordic Occupational Cancer (NOCCA) Study and the Canadian Census Health and Environment Cohort (CanCHEC). NOCCA comprises the working age populations from Denmark, Finland, Iceland, Sweden and Norway who participated in one or more population censuses in 1960, 1970, 1980/1981 and/or 1990, altogether about 15 million individuals. Follow-up started from the earliest census and continued up to 2005. Census records provided information on demographic variables such as employment history, and these records were linked to national cancer registries in each Nordic country through unique personal identity codes. Likewise, CanCHEC was derived from respondents of the 1991 Canadian census who were included in the Canadian Census Mortality and Follow-up study. This study utilised data from the linkage of the 1991 Canadian census with the Canadian mortality database (1991-2011), Canadian Cancer Registry (1992-2010) and historical tax summary files (1984-2001). The nationally representative cohort included about 2.7 million individuals aged 25 to 74 years on the census day (4 June 1991). The CanCHEC comprises information on demographic, socioeconomic, place of residence, cancer and mortality of Canadian population over a period of 20 years.

For study I, occupational titles of entire populations and their 148,669 cases of bladder cancer diagnosed from 1961 to 2005 in the Nordic countries were classified into 53 categories, and a group of economically inactive persons. Standardised incidence ratios (SIR) were estimated for these categories. The study identified significantly increased SIRs among tobacco workers SIR 1.57 (95% confidence interval [CI] 1.24-1.96), chimney sweeps SIR 1.48 (95% CI 1.21-1.80), waiters SIR 1.43 (95% CI 1.33-1.53), hairdressers SIR 1.28 (95% CI 1.18-1.40), seamen SIR 1.22 (95% CI 1.16-1.30), printers SIR 1.21 (95% CI 1.14-1.30), and plumbers SIR 1.20 (95% CI 1.13-1.30). Lower but still significantly increased high-risk group included sales workers, beverage workers, drivers, launderers, painters, and smelting workers. Low risks were observed among farmers SIR 0.70 (95% CI 0.68-0.71), forestry workers SIR 0.74 (95% CI 0.70-0.78), and gardeners SIR 0.78 (95% CI 0.75-0.80).

Study II compared the similarity of high and low risk occupational categories in the Nordic countries and Canada. For consistency between the studies, NOCCA results were restricted to the period from 1991 to 2005. In CanCHEC, hazard ratios (HR) for bladder cancer were calculated for 42 occupational categories. During the follow up period, altogether 73,653 cases were observed from NOCCA and 8,170 cases from CanCHEC. A consistently increased risk in both data sets was shown only among sales workers. Teachers and agricultural workers had reduced risk of bladder cancer in both cohorts.

Study III utilised NOCCA information on both lung and bladder cancer cases in males for 53 occupational categories as mentioned above. This study utilised data on 111,458 cases of bladder and 208,297 lung cancer cases. The SIR of lung cancer was used as a proxy for smoking prevalence. After proxy smoking adjustment, the SIRs in all occupations were closer to unity. However, there were some occupations with high risk even after adjustment, suggesting that there are some other risk factors in addition to smoking. Such occupations include chimney sweeps SIR 1.29 (95% CI 1.05-1.56), waiters SIR 1.22 (95% CI 1.07-1.38), hairdressers SIR 1.14 (95% CI 1.02-1.26), cooks and stewards SIR 1.12 (95% CI 1.01-1.25), and printers SIR 1.11 (95% CI 1.04-1.18).

Study IV assessed the association between exposure to solvents and risk of bladder cancer in four Nordic countries (Denmark excluded). This study included 113,343 cases of bladder cancer and 566,715 population controls matched according to the country, sex and birth year. “Census based occupational titles” of the cases and controls were linked with the Job Exposure Matrix created for the NOCCA study (NOCCA-JEM) to estimate quantitative cumulative exposures. Hazard ratios for each solvent - as compared to no exposure level - were estimated using conditional logistic regression. The study observed increased risk for high exposure level of trichloroethylene HR 1.23 (95% CI 1.12-1.40), toluene HR 1.20 (95% CI 1.00-1.38), benzene HR 1.16 (95% CI 1.04-1.31) and aliphatic and alicyclic hydrocarbon solvents HR 1.08 (95% CI 1.00-1.23), and medium level of perchloroethylene HR 1.12 (95% CI 1.02-1.23).

Based on these findings, this study supports the view that occupation is evidently associated with the risk of bladder cancer and smoking is an important risk factor that needs to be taken into account. Workplace carcinogenic exposures such as solvents appeared to play a significant role. NOCCA is the largest occupational cancer incidence study globally and CanCHEC is the largest Canadian cohort to explore the occupational cancer risk. A large number of bladder cancer cases together with accurate registry data information on “decade long occupational history” and use of job exposure matrix to measure “occupation specific quantitative exposure” estimates are important quality cornerstones of this study.