Viisi keskustelua muutoksesta (VKM) -ohjelman prosessi ja tulokset yhdyskuntaseuraamusasiakkailla

Abstract

Rikoksiin syyllistyneiden päihdekuntoutusta on tutkittu paljon vähemmän kuin heidän päihteiden käyttöään ja siihen liittyviä ongelmia. Tämä tutkimus pyrkii vastaamaan kysymykseen, missä määrin motivoivasta haastattelusta (Miller & Rollnick, 2013) on apua rikoksiin syyllistyneiden päihdeongelmien vähentämisessä ja mikä tässä lähestymistavassa herättelee muutosta. Motivoiva haastattelu on juuri päihdehoitoon kehitetty asiakaskeskeinen ja ohjaava menetelmä (Miller & Rollnick, 1991), jossa asiakasta autetaan muuttamaan päihteiden käyttöään siihen liittyvän ambivalenssin ratkaisemisen ja sisäisen muutosmotivaation kasvun avulla.

Motivoivaan haastatteluun perustuva ruotsalainen Viisi keskustelua muutoksesta (VKM) -ohjelma (Farbring & Berge, 2006) on otettu laajasti käyttöön yhdyskunta-seuraamustyön piirissä. Koska motivoivan haastattelun tuloksista ja vaikuttavista osatekijöistä tiedetään hyvin vähän Suomessa, VKM-ohjelman työntekijöitä ja asiakkaita rekrytoitiin osallistumaan tähän sen prosessia ja tuloksia arvioivaan pilottitutkimukseen.

Tämä väitöskirja raportoi VKM-ohjelman välittömiä ja pidempiaikaisia tuloksia. Välittömät tulokset imenevät asiakkaan ja työntekijän vuorovaikutuksesta ja myöhempiä tuloksia ilmentää asiakkaan päihteiden käyttö kuusi ja 12 kuukautta ohjelman jälkeen. Tutkimuskysymykseni ovat: 1) mitä välittömiä ja seurantatuloksia VKM-ohjelmalla on? 2) missä määrin rikosseuraamustyöntekijät noudattavat motivoivan haastattelun henkeä, periaatteita ja tekniikoita? 3) miten työntekijän käyttäytyminen on yhteydessä asiakkaan muutospuheeseen? 4) miten VKM-ohjekirjan noudattaminen vaikuttaa ohjelman tuloksiin? ja 5) mitkä tekijät näyttävät ennustavan asiakkaiden päihteiden käytön vähenemistä 6 ja 12 kuukauden seurannoissa?

Oman tutkimukseni taustoittamiseksi teen luvussa 3 systemaattisen katsauksen motivoivan haastattelun vaikutuksesta rikoksiin syyllistyneisiin avohoidossa ja rangaistuslaitoksissa. Luvussa 4 luon katsauksen motivoivan haastattelun prosessitutkimuksiin sen selvittämiseksi, mitä tähän mennessä on saatu selville tämän vuorovaikutustyylin toimivista osatekijöistä.

Tutkimukseen osallistui 25 työntekijää ja 50 päihteitä väärinkäyttävää rikoksen tekijää. Asiakkaiden ensimmäinen ja toinen keskustelu tallennettiin ja litteroitiin. Motivoivan haastattelun noudattamisen arvioimiseen käytin MITI-koodausjärjestelmää ja asiakkaan puheen koodaamiseen Paul Amrheinin sitoutumispuheen koodausmanuaalia. Asiakkaiden päihteiden käyttöä mitattiin alkutilanteessa ja seurantahaastatteluissa kyselylomakkeella, johon kuului esimerkiksi AUDIT- ja SDS-kysymykset. Kummankin istunnon jälkeen asiakkaita ja työntekijöitä pyydettiin täyttämään istunnon arviointilomake. Istunnon vuorovaikutusta tutkit-tiin korrelaatiometodilla. Ensisijaisen päihteen käytön muutosta 6 ja 12 kuukauden seurannoissa mallinnettiin hierarkkisella regressioanalyysilla.

6 ja 12 kk seurantoihin osallistui 84 % ja 72 % asiakkaista. Tapahtunut kato ei ollut systemaattista. Työntekijät noudattivat motivoivaa haastattelua hyvin. Motivoivan haastattelun hengen hallitsi taitavalla tasolla 74 % työntekijöistä. Työntekijöiden ilmaisuista oli motivoivan haastattelun mukaisia 82 %. Heikoimmat taidot olivat avointen kysymysten tekemisessä ja reflektioiden suhteessa kysymyksiin. Työntekijät myös noudattivat hyvin VKM -ohjelman manuaalia. Asiakkaiden AUDIT- ja juomishaittapisteet laskivat seurantavuoden aikana merkitsevästi. Työntekijän motivoivan haastattelun taidot ja asiakkaan muutospuhe korreloivat vahvasti.

Taloudellisin 12 kk tulosta ennustava malli sisälsi asiakkaan alkutilanteen luottamuksen ensisijaisen päihteen vähentämisen onnistumiseen, ohjaajan tiedon antamisen, asiakkaan muutoskykypuheen ja asiakkaan arvion istunnon sujuvuudesta. Negatiivista tulosta taas ennustivat yleisarvio keskustelun suuntaamisesta sekä työntekijän arvio asiakkaan tunneilmaisusta ja usko asiakkaan hoidossa jatkamiseen. Malli, johon sisältyi pelkästään merkitseviä ennustajia, selitti tuloksesta 64 %.

Tämän pilottitutkimuksen tulokset antavat alustavaa tukea VKM-ohjelmalle ja sen toteuttamiselle. Asiakkaat olivat varsin tyytyväisiä ensimmäisiin keskusteluihin ja ohjaajiinsa sekä VKM-ohjelmaan, joka onnistui vähentämään rikoksen tekijöiden päihteiden käytön ongelmia.

Työntekijöiden motivoivan haastattelun käyttö korreloi asiakkaan muutospuheen kanssa, mutta vuorovaikutusmuuttujista vain asiakkaan arvio keskustelun sujuvuudesta, työntekijän tiedon antaminen ja asiakkaan muutoskykyä koskeva puhe ennustivat lopullisessa mallissa ensisijaisen päihteen käytön vähenemistä. Työntekijät tarvitsevat enemmän harjoitusta avoimien kysymysten ja reflektioiden käytössä. Enemmän huomiota pitäisi suunnata asiakkaiden muutoskyvyn ja sitoutumisen vahvistamiseen.

Substance abuse rehabilitation for offenders has been studied much less than their substance abuse and related problems. The aim of this study is to answer the question to what extent motivational interviewing (Miller & Rollnick, 2013) is helpful for offenders in the treatment of substance abuse problems and how this approach evokes change. Motivational interviewing is just for substance abuse treatment developed client-centered and directive counseling style (Miller & Rollnick, 1991) for helping clients to change their substance use by resolving their ambivalence about it and by enhancing intrinsic motivation for change.

The MI based Swedish Behavior-Interviewing-Change (BIC) program (Farbring & Berge, 2006) has been widely adopted by the personnel of the probation service. Since very little is known about the effectiveness and active components of motivational interviewing in Finland the counsellors and clients of the BIC program were recruited to participate in a pilot study evaluating its process and outcome.

This dissertation reports on the immediate and the delayed results of the BIC program. The immediate results include the data on the client-counsellor interaction and the delayed results involve the changes in the clients’ use of psychoactive substances at six and twelve months after the program. My main questions were: 1) what are the immediate and delayed outcomes from the BIC program? 2) to what extent do the probation counsellors manage to apply the spirit, principles and techniques of motivational interviewing? 3) how does the behavior of the counselor connect with client’s change talk? 4) how does adherence to the BIC program manual affect the program results? and 5) what factors of the client-counsellor interaction in motivational interviewing seem to predict the substance abuse harm reduction at the six- and 12 month follow-ups.

To provide background for my study chapter 3 contains a systematic review of the efficacy of motivational interviewing with offender populations in outpatient care and criminal institutions. Then in chapter 4 I review the process studies on motivational interviewing to discover what has so far been found out about the active ingredients of this interaction style.

Twenty-five counsellors and 50 substance abusing probationers participated in the study. The first two encounters were videotaped and transcribed. The integrity of motivational interviewing was evaluated with Motivational interviewing treatment integrity (MITI) coding system and clients’ change talk with Paul Amrhein’s client commitment language coding manual. The clients’ use of psychoactive substances was measured at the baseline and in the follow-up interviews with a questionnaire including e.g. AUDIT- and SDS-questions. After the first and second sessions the clients and counsellors filled in a session evaluation form. The client-counsellor interaction was studied by correlational methods. The reduction in the primary substance abuse at six and 12- month follow-ups were modelled by hierarchical regression analysis.

The follow-up rates at six and twelve months were 84 % and 72 %, respectively. The dropout was not systematic. The counselors adhered to motivational inter-viewing quite well. The spirit of MI was mastered at the level of competency by 74% of the counsellors. Asking open questions and the reflection to question ratio were the weakest skills. The counselors also followed the manual of BIC -program well. The participants’ Audit-scores and harms caused by drinking were significantly reduced over the follow-up year. The motivational interviewing skills of counselors and clients’ change talk correlated highly. The most economical model explaining the positive 12 –month treatment outcome included clients’ initial trust in managing to reduce substance use, giving information, client talk about ability to change and the client evaluation of session fluency. The negative outcome was predicted by the global rating of direction and the counsellor rating of the client’s emotional expression and belief in the client staying in treatment. The model that included only the significant predictors explained 64 % of the variation in the treatment outcome.

The results of this pilot study provide initial support for the BIC program and its implementation. The clients were very satisfied with the first conversations, their counsellors and with the BIC-program, which succeeded in reducing the sub-stance abuse problems of the probationers. The counsellors’ use of MI consistent techniques was correlated with the clients’ change talk but of these interaction factors only the client evaluation of session fluency, giving information and client talk about ability to change reached significance in the final model explaining the reduction of the primary substance abuse. The counsellors need more training in the use of open questions and reflections. More attention should be paid to the relational elements of motivational interviewing and working with clients’ self-efficacy and commitment.