Breech Presentation : Outcome according to the mode of delivery, cardiotocography and childbirth experience

Abstract

Väitöskirjatutkimuksen tarkoituksena oli selvittää perätilasynnytyksen ennustetta ja parasta hoitoa. Erityisesti tarkoitus oli tutkia, onko suunniteltu alatiesynnytys turvallinen vaihtoehto suunnitellulle keisarileikkaukselle sikiön syntyessä perätilassa sekä verrata perätilassa ja päätarjonnassa tapahtuvan alatiesynnytysyrityksen ennustetta. Kahdessa tutkimuksessa keskityttiin äidin ja lapsen synnytyksenjälkeiseen terveyteen ja yhdessä tutkimuksessa tarkasteltiin äidin kokemusta synnytyksessä. Neljännessä osatyössä verrattiin perätilassa syntyvien lasten sykekäyriä päätarjonnassa syntyvien lasten sykekäyriin ja etsittiin vastasyntyneen huonokuntoisuudesta varoittavia sykekäyrämuutoksia.

Tutkimusväestö koostui Tampereen yliopistollisessa keskussairaalassa 2003 - 2015 perätilalapsen synnyttäneistä äideistä ja heidän lapsistaan sekä samalla ajanjaksolla synnyttäneistä päätarjontaisista verrokeista. Yhteensä aineistossa oli 1010 perätilasynnytystä ja 440 päätarjontaista synnytystä. Synnytystapaa vertailevissa tutkimuksissa tarkasteltiin lasten ja äitien vointia perätilalapsen alatiesynnytysyrityksen ja perätilalapsen suunnitellun keisarileikkauksen jälkeen. Vertailut tehtiin myös perätilalapsen alatiesynnytysyrityksen ja päätarjontaisen lapsen alatiesynnytysyrityksen välillä. Verrattaessa täysiaikaisena perätilassa alatiesynnytysyrityksen jälkeen syntyneiden lasten syntymänjälkeistä vointia suunnitellulla keisarileikkauksella syntyneiden perätilalasten vointiin havaittiin, että alatiesynnytysryhmässä lasten Apgar-pisteet yhden minuutin iässä olivat useammin alle 7 kuin keisarileikkauksella syntyneillä lapsilla. Samoin napanuoravaltimon pH-arvo oli alatieryhmässä keskimäärin matalampi kuin keisarileikkausryhmässä. Apgar-pisteissä ei ollut kuitenkaan eroa ryhmien välillä viiden minuutin iässä, eikä eroa havaittu myöskään vastasyntyneiden tehohoidon tarpeessa tai yleisessä sairastuvuudessa. Kukaan tutkimusaineiston lapsista ei kuollut vastasyntyneisyyskaudella ja lasten hoitotoimenpiteitä vaatinut huonokuntoisuus oli harvinaista. Kun perätilassa alatiesynnytystä yrittäneitä verrattiin päätarjontaisiin verrokkeihin, lasten Apgar-pisteet minuutin iässä olivat useammin matalat perätilaryhmässä kuin verrokeilla, mutta viiden minuutin iässä eroa ei ollut. Perätilan alatiesynnytysyritykset päättyivät useammin keisarileikkaukseen kuin päätarjontaisten lasten alatiesynnytysyritykset.

Ennenaikaisesti (raskausviikoilla 32+0 – 36+6) syntyneiden lasten ryhmässä vertailut tehtiin perätilassa alatiesynnytysyrityksen jälkeen ja ilman alatiesynnytysyritystä keisarileikkauksella syntyneiden lasten kesken. Lisäksi alatiesynnytysyrityksen jälkeen syntyneitä perätilalapsia verrattiin raskauden keston suhteen kaltaistettuihin, alatiesynnytysyrityksen jälkeen syntyneisiin normaalitarjontaisiin lapsiin. Verrokkisynnytykset oli kaltaistettu myös sen mukaan, oliko äiti aiemmin synnyttänyt alateitse. Tulokset olivat samankaltaiset kuin täysiaikaisena syntyneillä: alatiesynnytystä yrittäneiden ryhmässä minuutin Apgar-pisteet olivat useammin matalat verrattuna sekä keisarileikkauksella ilman alatiesynnytysyritystä syntyneisiin lapsiin että verrokkilapsiin, mutta viiden minuutin iässä eroa ei havaittu. Tehohoidon tarve oli yleisempää perätilaryhmissä kuin verrokkiryhmässä, vaikkakaan ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Äidin synnytyskokemus oli perätilalapsen alatiesynnytysyrityksen jälkeen keskimäärin samanlainen kuin normaalitarjontaisen lapsen alatiesynnytysyrityksen jälkeen, kun ryhmät oli vakioitu toteutuneen synnytystavan suhteen. Perätilalapsen synnyttäneet kokivat useammin, ettei heillä ollut valinnanvaraa synnytysasennon suhteen, mutta muuten kokemuksissa ei ollut merkitseviä eroja. Ensisynnyttäjyys, pitkä ponnistusvaihe, lapsen synnytysvamma, alatiesynnytysyrityksen päättyminen keisarileikkaukseen ja pitkittynyt sairaalahoito lisäsivät kielteisen kokemuksen todennäköisyyttä sekä perätilaryhmässä että verrokkiryhmässä.

Perätilasynnytyksessä sikiön sykekäyrissä nähtiin useammin vähentynyttä sykkeenvaihtelua ja myöhäisiä hidastumia verrattuna päätarjontaisten verrokkien synnytyksiin, mutta näiden muutosten ennustearvo sikiön huonokuntoisuudelle ei ollut merkitsevä. Patologiseksi luokiteltu sykekäyrä sekä perätarjonta lisäsivät riskiä matalille yhden minuutin Apgar-pisteille, kun taas komplisoituneet vaihtelevat hidastumat sekä perätarjonta lisäsivät matalien viiden minuutin Apgar-pisteiden ja matalan napavaltimon pH-arvon todennäköisyyttä.

Tutkimuksen perusteella sikiön ollessa perätarjonnassa myös alatiesynnytys on vaihtoehto. Alatiesynnytyksen edellytykset tulee kuitenkin tarkkaan arvioida ja synnytyssairaalassa on oltava mahdollisuus päättää synnytys nopeasti keisarileikkauksella, mikäli merkkejä sikiön huonovointisuudesta havaitaan tai synnytys ei edisty normaalisti. Synnytyskokemus on yhtä hyvä kuin päätarjontaisen lapsen synnytyksessä, mutta suurentuneesta riskistä joutua keisarileikkaukseen on kerrottava äidille etukäteen. Erityistä tukea on tarjottava äideille, joilla on riski kokea kielteinen synnytyskokemus, kuten ensisynnyttäjille ja niille äideille, joiden ponnistusvaihe tai sairaalassaoloaika pitkittyy, joiden alatiesynnytysyritys päättyy sektioon tai joiden lapsilla on synnytysvamma. Sikiön sykekäyrässä nähdään enemmän patologisia kuvioita verrattuna normaalitarjontaisen sikiön sykekäyrään. Vastasyntyneiden hoitoa vaativa huonokuntoisuus on kuitenkin harvinaista perätilan alatiesynnytysyrityksen jälkeen.

Three to four percent of term and up to 40% of preterm infants are delivered in breech presentation, but the optimal mode of delivery is unclear. The aims of this study were to compare the prognosis of breech deliveries by intended mode of delivery in both term and preterm breech deliveries and to compare the maternal childbirth experience and features of cardiotocography traces between breech and cephalic deliveries. Neonatal and maternal outcomes in term and preterm breech deliveries were compared by intended mode of delivery. Comparisons were made also between planned vaginal breech deliveries and cephalic controls. The childbirth experience of mothers attempting a vaginal breech delivery was compared to that of mothers delivering a cephalic infant. Intrapartum cardiotocography traces from intended vaginal breech deliveries were compared to traces from cephalic deliveries to investigate differences in trace patterns.

The study population comprised 1010 women giving birth to a breech infant in Tampere University Hospital during 2003 – 2015, and 440 cephalic controls from the same time period. Two studies focused on assessing the outcome according to the mode of delivery, one in term breech presentation and the other in moderately and late preterm breech deliveries (gestational age 32+0 – 36+6 weeks). The comparisons were made between intended vaginal breech deliveries and intended cesarean breech deliveries, and between intended vaginal breech and intended vaginal cephalic control deliveries. No neonatal mortality was observed, and severe morbidity was rare in all groups. Low Apgar scores (<7) at the age of one minute were more common in infants in the intended vaginal delivery (VD) groups compared to planned cesarean delivery (CD) groups in both term and preterm cohorts, but no differences were observed at the age of five minutes. Median umbilical artery pH values were lower in infants in the breech VD groups compared to the breech CD groups. The need for neonatal intensive care and the rate of neonatal morbidity were similar across the groups and higher in the preterm cohorts. Similarly, low one-minute Apgar scores were more common in the planned vaginal breech delivery groups compared to the cephalic groups, but the incidence of a low five-minute Apgar score was comparable between groups, although more common in the preterm cohorts. Planned VD was more often converted to a CD in term breech deliveries than in term cephalic deliveries.

The childbirth experience was assessed with a questionnaire describing different aspects of the delivery, and deliveries in the cephalic control group were matched according to the actual mode of delivery. No major differences in the birth experiences were observed between the breech and cephalic groups. However, mothers in the breech group felt more often than mothers in the cephalic group that they could not choose the birthing position. Primiparity, actual delivery by CD, infant birth trauma (including minor trauma such as bruising and more severe injuries such as fractures or Erb’s palsy), prolonged second stage of labor and prolonged hospital stay predicted negative delivery experience in both breech and cephalic deliveries.

Cardiotocography (CTG) traces from breech deliveries displayed late decelerations and decreased variability more often compared to traces from cephalic deliveries, but the association of these patterns with adverse neonatal outcome was not statistically significant. Multivariable analysis identified breech presentation and complicated variable decelerations as predictors for neonatal acidemia and low five-minute Apgar scores. Breech presentation at delivery and pathological CTG trace were independent predictors for low one-minute Apgar scores.

Allowing a trial of labor in selected women with the fetus in breech presentation remains a justified option based on this study. However, strict criteria in selecting the candidates for and managing a trial of vaginal breech labor should be applied. The maternal delivery experience is as positive as in cephalic delivery, but mothers expecting a breech infant should be informed of the increased risk of emergency CD. Extra support should be supplied to mothers with risk factors for a negative delivery experience, such as primiparous women, women with prolonged second stage of labor or prolonged hospital stay, women who have planned a VD but deliver by a CD, and women whose newborns suffer from birth trauma. CTG traces from breech deliveries display pathological patterns more often than those from cephalic deliveries. Fortunately, neonatal depression necessitating treatment is rare after vaginal breech delivery.