Engagement and Barriers in Help-seeking of the Dually-diagnosed Mothers: Grasping life or letting go?

Abstract

Tutkimuksen tavoitteena on kuvata ja tarkastella avun hakemista ja yhteydenottoa eri palveluihin silloin, kun avunhakijana on äiti, jolla on samanaikaisesti sekä mielenterveyden vaikeuksia että päihteiden käytöstä juontuvia vaikeuksia eli niin kutsuttu kaksoisdiagnoosi. Tutkimuksen tarkoituksena on kehittää hoitoa, sillä lisätietoa tarvitaan avun hakemisen esteistä, niiden osatekijöistä ja kiinnittymisestä avun hakemisen vaiheessa. Teoreettinen tieto voi antaa tarvittavaa lisäymmärrystä sekä tuoda näkyväksi ja avata avun hakemisen monimutkaisuutta ja hoitoa, kun äidillä on samanaikaisia mielenterveyden vaikeuksia ja päihteiden käytöstä juontuvia vaikeuksia. Psykiatrisen hoitotyön ja mielenterveyshoitotyön kehittämiseksi tarvitaan uutta tietoa. Erityiset tutkimuskysymykset ovat: 1) Mitä esteitä palveluihin hakeutumisessa on, kun kaksoisdiagnoosiäiti hakee apua? 2) Mistä osatekijöistä palveluissa syntyy kiinnittyminen, kun kaksoisdiagnoosiäiti hakee apua? 3) Kuinka tutkija vaikuttaa aineistoon avoimissa laadullisissa haastatteluissa? ja 4) Mikä on kiinnittymisen ja esteiden teoreettinen rakenne, kun kaksoisdiagnoosiäiti hakee apua?

Tutkimuksen taustana on kaksoisdiagnoosiasiakkaiden monimutkainen elämäntilanne. Äidit, joilla on kaksoisdiagnoosi, saattavat päättää olla hakematta ammatillista apua, mikä on ristiriitaista palveluiden järjestämisen näkökulmasta, sillä palveluiden merkittävänä tavoitteena on taata lasten hyvinvointi. Äidin erilaisten vastoinkäymisten historiaan liittyy monia tekijöitä, joiden vuoksi esteitä voi syntyä. Apua haettaessa palvelut voivat tuottaa lisäesteitä. Tutkimuksen kontekstina ja teoreettisena tarkastelukulmana käytetään mielenterveyden mallia, ja mallia avun hakemisen kulttuurisista taustatekijöistä. Avun hakemista ja kiinnittymistä ei ole riittävästi käsitteellistetty psykiatrisessa hoitotyössä ja mielenterveyshoitotyössä. Mielenterveystyön välineistöä voisi edelleen kehittää siten, että poistettaisiin esteitä ja edistettäisiin mukaan ottamista, mikä on tasavertaisten palveluiden järjestämisen tavoitteena.

Avun hakemisen monimutkaisuutta tarkasteltiin monimenetelmäisellä lähestymistavalla, jotta voitiin tunnistaa esteiden ja kiinnittymisen osatekijöitä. Aineistona on tapaustutkimus (n = 1), henkilökunnan haastattelut (n = 104) tietyllä maantieteellisellä alueella ja etnografinen kenttätutkimus matalan kynnyksen hoitopaikassa. Kenttätutkimusaineisto sisältää havaintoja, kenttämuistiinpanoja sekä henkilöstön (n = 12) ja asiakkaiden (n = 2) haastattelut. Menetelminä käytettiin Giorgin fenomenologiaa, perinteistä sisällönanalyysia ja Leiningerin etnografista analyysimenetelmää. Tutkimukset syntetisoitiin Noblitin ja Haren meta-etnografialla. Lisäksi toteutettiin kirjallisuuskatsaus sulkeistamisesta avoimissa laadullisissa haastatteluissa.

Tuloksena on tilannesidonnainen kiinnittymisen ja esteiden malli kaksoisdiagnoosiäitien avun hakemisesta. Näiden asiakkaiden haavoittunut tausta luo esteitä asiakkaan, henkilökunnan ja palveluiden järjestämisen näkökulmasta. Avun hakeminen voi olla pitkäaikainen prosessi. Se edellyttää asiakkaalta toimintaa, mutta kaikilla asiakkailla ei ole sanallistettavia toiveita ja odotuksia. Kiinnittyminen syntyy äitien kokemuksellisella tasolla ja vaatii erityistä herkkyyttä rajapinnoilla ja niissä pienissä hetkissä eri rajapinnoilla, kun asiakkaat ovat yhteydessä palveluihin. Asiakkaan kokemuksellinen ja tunnetason kiinnittyminen eroavat käytännön tason kiinnittymisestä. Sisäistä kokemuksellista kiinnittymistä kuvataan siemenen metaforalla, jossa tunnustetaan ympäristön ja asiakkaan kokemuksen arvostamisen merkitys. Esteet ja kiinnittyminen syntyvät äitien ja henkilöstön vuorovaikutuksessa ja henkilöstön mahdollisuuksista hyväksyä asiakkaiden tausta. Esteet voivat estää kontaktin syntymisen. Kiinnittyminen on mahdollisesti toistuva vaihe, jossa hoidollista suhdetta ei vielä ole olemassa. Rajapinnat syntyvät kaikista erilaisista yhtymäkohdista ja tilanteista, joissa asiakas kohtaa palvelut. Tässä yhteydessä rajapinnoilla tarkoitetaan sanallisen viestinnän lisäksi myös muita palveluiden ulottuvuuksia, kuten henkilökunnan saatavuutta. Mielenterveystyöhön ehdotetaan yksilöllistä, perheisiin suuntautunutta, tietoon pohjaavaa ja inhimillistä otetta, jota voidaan soveltaa erittäin laajojen rajapintojen ja ajallisesti lyhyiden hetkien keskellä. Tarvitaan riittävää resursointia ja kestävyyttä.

Sulkeistamiseen kiinnitettiin erityistä huomiota, sillä tutkijat vaikuttavat tutkimuksen kulkuun. Sulkeistamista eli aikaisemman tiedon poissulkemista tai esiymmärryksen tietoista hyödyntämistä käytetään, jottei osallistujan käsitykseen ilmiöstä vaikutettaisi. Sulkeistaminen ja ei-tuomitseva lähestymistapa lisäävät tieteellisen tutkimuksen täsmällisyyttä ja oikeellisuutta. Tutkijan välineinä toimivat itsetuntemus, herkkyys ja joustavuus.

Monimenetelmäinen lähestymistapa toimi siten, että tutkimuskysymyksiin saatiin vastaus ja monimutkaiset todellisen elämän prosessit mallinnettiin vahvistavien vaiheiden kautta. Koko tutkimuksen aikana käytettiin itsekorjaavina välineinä reflektiota ja herkkää reagointia korjausliikkeiden avulla. Metasynteesin vahvuutena lähestymistapana on, että sen avulla voidaan käsitellä monimutkaisia ilmiöitä ja huomioida samalla myös konteksti. Eräs tutkimuksen rajoitus on kerätyn tiedon syvyys, sillä mallin eri käsitteiden ymmärtämiseksi ja vaikuttavien palveluiden kehittämiseksi tarvitaan lisätutkimusta.

On keskeistä etsiä ratkaisuja politiikan ja palveluiden järjestämisen tasolla, jotta näitä äitejä voidaan auttaa. Tutkimus osoittaa olennaisen prosessin palveluissa: asiakkaita ei voida auttaa ilman heidän omaa kiinnittymistään ja motivaatiotaan. Eräs syy esteisiin voi olla, että henkilöstö voi vain osittain hyödyntää osaamistaan ja koulutuksensa tuomaa asiantuntijuutta, sillä organisaatioiden toimintatavat ja ammatinharjoittajien aikapaineet voivat synnyttää esteitä. Henkilöstö voisi palauttaa käyttöön eettiset vaatimukset, joissa ennakkoehtona on jokaisen asiakkaan auttaminen. Politiikan tasolla tulee edistää mukaan ottamisen ja osallistumisen välineitä, sillä niiden avulla voidaan edistää positiivista mielenterveyttä. Lisäksi on tärkeää päättää, kenellä on lopullinen vastuu.

Tutkimuksen tuloksia voidaan hyödyntää hoitokäytäntöjen parantamisessa, terveys- ja sosiaalipoliittisten linjausten muotoilussa, palveluiden kehittämisessä ja suunnittelussa sekä henkilökunnan ja asiakkaiden kohtaamisissa.

The aim of this study is to describe and explore help-seeking and connecting with different services by mothers suffering simultaneously from mental health and substance-abuse problems, a so-called dual diagnosis. The purpose of this study is to develop care, for which more knowledge is needed about the elements of engagement and barriers in the help-seeking phase. Theoretical knowledge can explicate and give a better understanding of the complexity of help-seeking and care for mothers with simultaneous mental health and substance-abuse problems. New information is needed for the development of psychiatric and mental health nursing. The specific research questions are as follows: 1) What kinds of barriers exist in regard to help-seeking in the service delivery system when a dually-diagnosed mother is seeking help? 2) What creates engagement in the service delivery system when a dually-diagnosed mother is seeking help? 3) How does the researcher influence data in open-ended qualitative interviews? 4) What is the theoretical structure of engagement and the barriers in help-seeking of dually-diagnosed mothers?

The background of the study is comprised of the complex life situations of persons with a dual diagnosis. Mothers with a dual diagnosis may decide not to seek professional help, which is controversial from the service delivery standpoint, as a fundamental goal of the service delivery system is to ensure the well-being of children. A history of adversity reveals many reasons for why barriers may emerge and services designed to assist clients may result in additional barriers to care. The context and the theoretical lens utilised are the model of mental health and the model of cultural determinants of help seeking. Help-seeking and engagement have not been sufficiently conceptualised in psychiatric and mental health nursing. The tools within mental health care could be further developed to eliminate barriers and promote inclusion as the goal of equitable service provision.

A multi-methods approach was used to explore the complexity of help-seeking and to identify the elements contributing to barriers and levels of engagement. The materials consist of a case study (n=1), staff interviews (n=104) in a specific geographical area and an ethnographic field study at a low threshold service, including observations, field notes and interviews with staff (n=12) and clients (n=2). The methods utilised are Giorgis’s phenomenology, conventional content analysis and Leininger’s ethnographic analysis method. The studies were synthesised using Noblit and Hare’s meta-ethnography. Additionally, a literature review was conducted on bracketing in open-ended qualitative interviews.

The result is a situation-specific model of engagement and the barriers in help-seeking faced by dually-diagnosed mothers. The results show that the vulnerable background of clients creates barriers from the standpoint of the client, staff and service delivery system. Help-seeking may be a long-term process. It requires action on behalf of the client, when not all clients have verbalisable wishes and needs. Engagement is formed at the experiential level of mothers, and it requires specific sensitivity concerning the interfaces and the micro-moments and different interfaces where clients connect with services. The mother’s experiential and emotional level of engagement differs from her practical level of engagement. The inner experiential level of engagement is described via the metaphor of a seed recognising the client experience being valued and the importance of the environment. Barriers and engagement are co-created between the mothers and staff and the staff’s potential to approve of their client’s past. Barriers may operate in such a way that connections cannot be formed. Engagement is the phase when a therapeutic alliance does not yet exist, and it can occur repeatedly. Interfaces consist of all types of boundaries or settings where the client encounters the delivery services. It consists also of interfaces other than just verbal communication, such as the availability of the staff. The tool suggested for mental health care is an individualised, family-oriented, knowledge-based and humane approach within a wide variety of interfaces and micro-moments in time. Sufficient time resources and perseverance are needed.

Special attention was given to bracketing, since researchers affect the research process. Bracketing, disclosing the past or using pre-understanding intentionally are implemented not to influence the participant’s understanding of the phenomenon. Bracketing and acting non-judgmentally add scientific rigour and validity to any study. The researcher’s tools are self-knowledge, sensitivity and reflexivity.

The multi-method approach worked such that the research questions could be answered, and complicated real-life processes were modelled via confirmatory steps. Reflection and responsiveness were used throughout the study as self-correcting tools. One strength of the meta-synthesis approach was that it had the ability to handle complex phenomena while not losing sight of the context. A limitation of the study is that the breadth of the data collected necessitates further research to better understand the separate concepts of the model and to enhance the development of effective services.

Finding the solutions at a policy and service delivery level to help these mothers is a priority, and the study demonstrates a core process within the services: the clients cannot be helped without their own engagement and motivation. One reason for the presence of barriers may be that the staff can only partly make use of their knowledge and expertise obtained from training, since organisational functioning and the time pressures placed on practitioners may build walls rather than eliminate them. Staff could revisit their ethical requirements as a prerequisite to helping each client. On a policy level, while the tools for enhancing the inclusion and participation of dually-diagnosed mothers as well as their positive mental health do exist, it is central to decide who bears the ultimate responsibility.

The study results can be utilised to improve care practice and impact health and social care policy, in the development and planning of services, and in staff encounters with clients.