Mental Healthcare Reforms in Post-Soviet Russia : Negotiating new ideas and values

Abstract

Väitöskirjassa tarkastellaan mielenterveyspalvelujen reformien prosessia, joka alkoi Venäjällä 1990-luvun alussa Neuvostoliiton hajoamisen jälkeen. Reformien taustalla oli pyrkimys saattaa potilaiden oikeuksien turvaaminen kansainvälisten suositusten mukaiseksi palvelujärjestelmässä, jota oli aiemmin kritisoitu voimakkaasti tehottomuudesta ja psykiatrisen hoidon väärinkäyttämisestä poliittisiin tarkoituksiin. Tässä tutkimuksessa Venäjän mielenterveyspolitiikan kehitystä tarkastellaan sekä sosiaalisessa ja historiallisessa kontekstissaan että suhteessa Maailman terveysjärjestön (WHO) suosituksiin. Tutkielmassa luodaan katsaus neuvosto-psykiatrian historiaan, minkä pohjalta voidaan arvioida mielenterveyspalvelujen reformien tärkeyttä nyky-Venäjällä. Tutkimus keskittyy potilaiden oikeuksiin, laitoshoidon purkamiseen, palvelujen käyttäjien osallistamiseen sekä stigmatisoitumisen ehkäisyyn politiikan tavoitteina. Nämä kansainvälisesti tunnustetut periaatteet ovat toimineet mielenterveyspolitiikan kehittämisen perustana monissa maissa, ja ovat siten keskeisessä asemassa myös analysoitaessa reformeja Venäjällä. Metodologialtaan tutkimus perustuu tulkinnalliseen politiikka-analyysiin (interpretive policy analysis, jossa keskitytään siihen, millaisia merkityksiä politiikalla on erilaisille ryhmille. Tutkimuksen lähtökohtaisena oletuksena on, että erilaisten politiikkaa tulkitsevien yhteisöjen (interpretive communities) mielenterveyspolitiikkaan liittämillä merkityksillä on tärkeä sijansa politiikan kehittämisessä ja toimeenpanossa. Politiikan suunnittelijat ja päättäjät, media, mielenterveyspalvelujen henkilöstö sekä mielenterveysongelmista kärsivien läheiset nähdään tässä tutkimuksessa tärkeimpinä tulkintoja tuottavina yhteisöinä. Osatöissä (artikkelit) tutkitaan eri toimijoiden tapoja ymmärtää politiikan suuntaviivoja. Käsitteiden osalta tukeudutaan konstruktionistiseen teoriaan, jonka mukaan esimerkiksi mielenterveyspalvelujen reformeja koskevat diskurssit ovat sidoksissa yhteiskunnan kulttuuriseen, sosiaaliseen ja poliittiseen kontekstiin. Polkuriippuvuuden käsitettä käytetään analysoitaessa sitä, miten neuvostoajan perintö on vaikuttanut mielenterveyspalvelujen kehitykseen. Tutkimuksessa käytettiin menetelminä laadullista sisällön analyysiä ja teema-analyysiä. Aineisto koostui mielenterveyspolitiikkaa käsittelevästä asiakirja-aineistosta, sanomalehtiaineistosta sekä mielenterveysalan ammattilaisten ja omaishoitajien haastatteluista.

Tutkimuksen mukaan mielenterveyspoliittisessa keskustelussa on edetty merkittävästi potilaiden oikeuksien ja mielenterveyspalveluiden uudelleenorganisoinnissa. Politiikkaa koskevissa asiakirjoissa ei sen sijaan ole kiinnitetty huomiota palveluiden käyttäjien kokemaan stigmaan tai heidän voimaannuttamiseensa. Median tapa käsitellä uutta politiikkaa oli suurelta osin ristiriitainen. Potilaiden oikeuksia puolustavan näkemyksen rinnalla tuotiin esiin pelko psykiatrisen hoidon vapautumisen aiheuttamasta vahingollisesta vaikutuksesta yleiselle turvallisuudelle. Analyysi paljasti, että laitoshoidon purkua koskevan toimenpideohjelman toteuttamista edelsi aiheen saama negatiivinen mediajulkisuus. Tästä seurasi epäsuotuisa mielipideilmapiiri, joka vaikeutti toimenpideohjelman toteuttamista. Tutkimuksessa kävi myös ilmi, että politiikan suunnittelu ja toteuttaminen eivät aina vastanneet toisiaan. Tavat, joilla hallinto esitteli politiikan tavoitteet, ja joilla media aiheesta uutisoi, oli omiaan lisäämään politiikan kohteina olevien ihmisten kokemaa epäluuloa reformeja kohtaan. Laitoshoidon purkaminen sai mielenterveysalan ammattilaisilta ja mielenterveyden häiriöistä kärsiviä omaisiaan hoitavilta ihmisiltä niukasti tukea. Ammattilaiset kritisoivat uusia ohjelmia, suhtautuivat epäluuloisesti reformeihin ja puolustivat olemassa olevan järjestelmän säilyttämistä. Psykiatriset hoitolaitokset edustivat heille keinoa sosiaalisen kontrollin säilyttämiseen sekä potilaiden ja heidän perheidensä suojeluun. Omaisiaan hoitavat olivat hyvin huolissaan mahdollisuudesta menettää nykyisistä palveluista saamansa tuki. Kaiken kaikkiaan tutkimuksen tulokset osoittavat, että mielenterveyspoliittisten ideoiden siirtäminen kansallisten rajojen yli on monimutkainen prosessi. Tämän vuoksi on tärkeää sopeuttaa kansainväliset aloitteet vastaanottavan maan valmiuksiin ja halukkuuteen hyväksyä ehdotetut muutokset.

This thesis provides insights into the process of mental healthcare reform in post-Soviet Russia. The reforms started in Russia in the early 1990s, following the collapse of the Soviet Union. They were triggered by a desire to conform to international standards for patients’ rights within a mental healthcare system that had previously been sharply criticized for ineffectiveness and political abuse. In this study, the development of Russia’s mental health policy is considered in its social and historical context and with reference to the World Health Organization’s guiding principles. The thesis provides a historical review of Soviet psychiatry in order to gain a greater sense of the significance of mental healthcare reforms in post-Soviet Russia. The thesis focuses on policy issues such as patients’ rights, deinstitutionalization, service users’ inclusion and participation, and the prevention of stigmatization. These internationally recognized principles have provided the basis for the development of mental health policy in many countries, and could be deemed central to the analysis of the reforms in Russia.

Methodologically the study is based on interpretive policy analysis, which focuses on the meanings that policies have for a broad range of policy-relevant publics. This research started from the premise that the meanings that different interpretive communities attach to mental health policy are important for its development and implementation. In this thesis, policymakers, the media, mental healthcare staff, and the relatives of people with mental illness are considered key interpretive communities. Each article provides insights into how policy principles were interpreted by a particular interpretive community. For the conceptual basis, I drew on social constructionist theory, which claims that discourses such as those on mental healthcare reform are tied to the cultural, social and political contexts of the particular society. I also used the concept of path dependency to analyse whether and how the Soviet background has influenced mental healthcare development. The study methods were qualitative, consisting of qualitative content analysis and thematic analysis. The research material included mental health policy documents, mass media texts from selected newspapers, and interviews with mental health professionals and family caregivers of people with mental disabilities.

The results of the study revealed that the policy discussion on patients’ rights and the reorganization of mental healthcare was a significant advance over the Soviet past. However, the policy documents paid little attention to the issues of stigmatization or users’ participation. The media response to the new policies was largely ambivalent. Support for patients’ rights was accompanied by fears about the detrimental effects of the liberalization of psychiatry on public safety. The research revealed that negative media responses to the reforms preceded the policy programme for deinstitutionalization, creating an unfavourable climate for its implementation. There were also gaps between policy planning and practice in Russia that contributed to a distrust of the reforms among citizens affected by the policy. Deinstitutionalization met with little support from professionals or family caregivers. The professionals criticized the new policies and were suspicious of reform, arguing for the preservation of the existing system. They perceived psychiatric institutions as a means for the social control and protection of people with mental illness and their families. Simultaneously, caregivers were strongly concerned about the high risk of losing the support they received from existing services. The results of this study demonstrate that transferring mental health policy ideas across national boundaries is a complex process. This underlines the importance of seeking balance between internationally driven initiatives and the readiness and willingness of the receiving country to accept the proposed changes.