Hoitotyön kirjaaminen sairaalan ulkopuolisessa ensihoidossa

Abstract

Sairaalan ulkopuolinen ensihoito on yksi keskeisistä terveydenhuollon sektoreista ja osa yhteiskunnan kokonaisturvallisuutta. Ensihoidon dynaaminen ja ennalta-arvaamaton toimintaympäristö asettaa toiminnalle, sekä siihen liittyvälle dokumentaatiolle erityisvaatimuksia. Ensihoitajien kirjaamat potilas- ja hoitotiedot muodostavat ensihoitokertomuksen, joka kertoo potilaan vammautumisen tai sairastumisen alkuun liittyvistä tapahtumista. Ensihoidon dokumentin perusteella saadaan informaatio, jota käytetään potilaan hoitoon liittyvän päätöksenteon pohjana. Hoidon laadun kehittäminen ensihoidossa on sekä kansallisesti että kasainvälisesti ajankohtaista. Kehittämällä sairaalan ulkopuolisen ensihoidon kirjaamista voidaan parantaa potilaiden hoidon laatua, sekä potilasturvallisuutta, kehittää näyttöön perustuvan tiedon käyttämistä ensihoidossa ja vähentää potilaiden kuolleisuutta.

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli kuvata hoitotyön kirjaamista sairaalan ulkopuolisessa ensihoidossa. Tutkimus toteutettiin retrospektiivisenä rekisteritutkimuksena tilastollisin ja laadullisin menetelmin yhden sairaanhoitopiirin alueella Suomessa. Tutkimusaineisto koottiin ensihoitopalvelun sähköisestä tietojärjestelmästä strukturoitua aineistokeruulomaketta käyttäen. Aineisto sisälsi ensihoidon potilaiden ensihoitokertomuksia (N=150) joulukuulta 2016. Tutkimusaineiston analyysi suoritettiin tilastollisin menetelmin IBM SPSS Statistics 23.0 Windows pohjaisella versiolla, sekä laadullisella sisällönanalyysillä.

Tulosten mukaan ensihoidon yksiköiden logistiikkaan liittyvät tila- ja aikatiedot olivat hyvin kirjattu. Ensihoidon kuljettamien potilaiden henkilötiedot olivat niin ikään hyvin kirjattuna, mutta potilailla joita ei kuljetettu hoitoon oli merkitsevästi enemmän puutteita henkilötiedoissa. Potilaan historiatietoihin liittyvät lääkitystiedot olivat kohtalaisesti kirjattu, mutta lääkeaineallergiat ja tiedot aikaisemmista sairauksista olivat heikosti kirjattu. Ensihoitotehtävään liittyvissä tapahtumatiedoissa oli vain vähän kirjauksia siitä, kuka apua hälytti tai millainen tilanneyhteys potilaan valittamaan oireeseen oli. Fysiologisista parametreista heikoiten oli kirjattu hengitysilman alkoholipitoisuus, potilaan hengitystaajuus ja kivun voimakkuus. Ensihoidon kuljettamilla potilailla parametrit olivat kuitenkin paremmin kirjattuna, kuin niiden potilaiden ensihoitokertomuksissa joita ei kuljetettu. Kivun laadun kuvaus puuttui lähes kaikista ensihoitokertomuksista ja kipulääkkeen vaikutus oli myös erittäin heikosti kirjattu. Potilaan läheisen huomioiminen oli jäänyt vähäiseksi kaikissa aineiston ensihoitokertomuksissa.

Tutkimustulokset antavat tietoa ensihoitopalvelun kirjaamisen nykytilasta. Tutkimuksen perusteella esitetään, että ensihoitokertomuksen tulee olla sähköinen ja sisältää rakenteista tietoa. Tutkimuksen tuottamaa tietoa voidaan hyödyntää henkilöstön kouluttamiseen, sekä hoidon laadun ja ensihoidon johtamisen kehittämisessä.