Robotic-assisted Laparoscopic Surgery in Gynecologic Oncology

Abstract

FDA hyväksyi robottiavusteisen laparoskooppisen leikkaustekniikan gynekologiseen käyttöön vuonna 2005, ja tämän jälkeen sen käyttö on levinnyt nopeasti ja maailmanlaajuisesti. Suomessa se otettiin käyttöön joulukuussa 2008 urologisissa leikkauksissa, ja Suomen ensimmäinen gynekologinen robottiavusteinen leikkaus tehtiin 24.3.2009 Tampereen yliopistollisessa sairaalassa (Tays). Seuraavan kahdeksan vuoden aikana Taysissa on tehty robotin avulla 700 gynekologista leikkausta, joista suurin osa gynekologisten syöpien vuoksi. Robottiavusteinen leikkaus sopii erityisen hyvin kohdunrunkosyövän, kohdunkaulan syövän ja alkuvaiheen munasarjasyövän hoitoon. Näistä korkean riskin kohdunrunkosyövän leikkaushoito on merkittävin kohderyhmä.

Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää robottiavusteisen kirurgian käyttöönoton sujuvuutta ja soveltuvuutta gynekologisessa kirurgiassa. Leikkaustekniikan oppimista selvitettiin oppimiskäyrien avulla. Robottileikkauksien onnistumista ja tuloksia selvitettiin sekä retrospektiivisesti että prospektiivisesti. Robotti-avusteista laparoskooppista leikkausta verrattiin satunnaistetussa etenevässä tutkimuksessa perinteiseen laparoskooppiseen leikkaukseen kohdunrunkosyöpäpotilailla, ja leikkaustapojen kustannukset selvitettiin.

Ensimmäinen retrospektiivinen työ käsitti 300 ensimmäistä robottiavusteista laparoskooppista leikkausta. Näistä 81% tehtiin gynekologisen syövän vuoksi ja 19% hyvänlaatuisten syiden vuoksi. Robottiavusteinen kirurgia todettiin turvalliseksi ja tehokkaaksi leikkaustavaksi gynekologisessa kirurgiassa. Robottiavusteisen tekniikan käyttöönotto onnistui sujuvasti hyvin koulutetulta robottitiimiltä, johon kuuluivat gynekologit, leikkausalihoitajat (sekä instrumentti- että anestesiahoitajat) ja anestesialääkärit. Motivoitunut henkilökunta oppi nopeasti robottileikkaustekniikan erityspiirteet. Kohdunrunkosyövän leikkauksissa todettiin robottileikkausten oppimiskäyrän olevan lyhyt, noin. 10 leikkausta. Sen lisäksi, että leikkausaika lyheni, myös imusolmukkeita poistettiin enemmän oppimiskäyrän jälkeen. Leikkaussalivalmisteluissa todettiin niin ikään nopeutumista ja leikkaussaliaikaa saatiin lyhennettyä merkittävästi jo ensimmäisten kuukausien jälkeen.

Satunnaistettu, prospektiivinen tutkimus aloitettiin loppuvuodesta 2010 ja aineistoa kerättiin syksyyn 2013. Ensisijaisena tavoitteena oli selvittää, onko robottiavusteinen leikkaus pitkäkestoisempi kuin perinteinen laparoskooppinen leikkaus, mihin aikaisempien satunnaistamattomien tutkimusten tulokset ovat viitanneet. 101 kohdunrunkosyöpäpotilasta satunnaistettiin kahteen ryhmään, joista toiselle tehtiin robottiavusteinen ja toiselle perinteinen laparoskooppinen leikkaus. Satunnaistaminen jyvitettiin iän ja painon suhteen, jolloin saatiin muodostettua kaksi taustatekijöiltään mahdollisimman samanlaista ryhmää. Kaksi potilasta jätettiin tutkimuksesta pois (laparoskopiaryhmä). Robottiryhmässä (n=50) leikkausajan mediaani oli 139 (vaihtelu 86-197) min. ja vastaavasti perinteisessä laparoskopiaryhmässä (n=49) 170 (vaihtelu 126-259) min. (p<0.001). Robottiavusteisessa ryhmässä ei ollut lainkaan konversioita avoleikkauksiksi, kun taas perinteisessä ryhmässä niitä oli viisi. Leikkauksen aikana tulleita komplikaatioita oli robottiryhmässä vähemmän, mutta leikkauksen jälkeen tulleita komplikaatioita oli enemmän.

Tutkimuksen toisena tarkoituksena oli selvittää satunnaistetun aineiston avulla robotti-avusteisen ja perinteisen laparoskopiaryhmän kustannukset kohdunrunkosyövän potilaiden hoidossa. Kustannuksissa otettiin huomioon sekä leikkaushoidon että puolen vuoden seurannan aikana ilmaantuneiden komplikaatioiden. Kokonaiskustannukset leikkaushoidon osalta olivat 1928 € korkeammat robottiryhmässä (mediaani 7415 € robotti-avusteiselle laparoskopialle ja 5487 € perinteiselle laparoskopialle, p<0.001). Kustannusten ero selittyi pääasiallisesti robottiavusteisen kirurgian kalliimmista instrumenteista ja laitteista sekä kalliimmasta leikkaussaliajasta ja heräämövalvonnasta.

Gynekologisten syöpäpotilaiden leikkaushoidossa imusolmukkeiden poistolla on merkittävä rooli. Yksi tutkimuksen tavoitteista oli selvittää, miten imusolmukkeiden poisto onnistuu robottiavusteisella tekniikalla. Satunnaistetussa työssä ei havaittu merkittävää eroa lantion alueelta poistettujen imusolmukkeiden määrässä robottiavusteisen ja perinteisen laparoskopiaryhmän välillä, koska niitä oli 25 robottiryhmässä (mediaani, vaihtelu 14-52) ja 23 (vaihtelu 11-50) perinteisessä ryhmässä (p=0.273). Para-aortaalialueen imusolmukkeiden poiston onnistumista robotti-avusteisella tekniikalla selvitettiin seitsemän vuoden retrospektiivisesti kerätystä gynekologisten syöpäpotilaiden aineistosta. Para-aortaalialueen imusolmukkeiden poisto onnistui 83%:ssa (235/283) leikkauksia korkealle tasolle; vasemman munuaislaskimon alapuolella ja IMA:n (a. mesenterica inferior) yläpuolella olevalle alueelle. Sekä koko aineistossa (61/283), että endometriumkarsinoomapotilailla (38/175) oli 22%:lla imusolmukkeissa syövän etäpesäkkeitä. Endometriumkarsinoomapotilailla erityisesti para-aortaalialueen imusolmuke-etäpesäkkeiden osuus oli suhteellisen korkea, 15%, ja kuudella prosentilla potilaista oli ainoastaan para-aortaalisia etäpesäkkeitä. Poistettujen imusolmukkeiden määrä lisääntyi para-aortaalialueella kirurgin leikkausmäärän lisääntyessä, ja oppimiskäyrä oli nähtävissä. Kymmenen ensimmäisen (mediaani 11.5, vaihtelu 0-26) ja kymmenen viimeisen (mediaani 18, vaihtelu 1-35) leikkauksen välinen ero oli tilastollisesti merkitsevä (p=0.004).

Robottiavusteinen laparoskooppinen leikkausmenetelmä näyttää soveltuvan hyvin gynekologisten syöpäpotilaiden leikkaushoitoon. Suhteellisen korkeiden kustannusten vastapainona on ollut vaativien leikkausten hyvä onnistuminen. Robottiavusteisen leikkaustekniikan käyttöönotto on ollut sujuvaa, ja robottileikkaukset ovat osoittautuneet tehokkaiksi ja turvallisiksi.

Robotic-assisted gynecological laparoscopic surgery was approved for medical use by FDA in 2005, and has fast become more widely used globally since then. In Finland, it was taken into use in December 2008 in urology, and the first gynecological robotic-assisted surgery in Finland was performed on 24 March 2009 at Tampere University Hospital. Over the following eight years, 700 gynecological operations have been performed at Tampere University Hospital by aid of the robot, mostly because of gynecological cancers. Robotic-assisted surgery is especially well suited for the treatment of endometrial and cervical cancer as well as the treatment of early-stage ovarian cancer. Out of these, high-risk endometrial cancer is an especially significant target group.

The aim of the study was to explore how successful the implementation of robotic-assisted technique has been at the Department of Obstetrics and Gynecology. The learning of robotic-assisted operations was studied with learning curves. Successful robotic-assisted surgeries and their outcomes were reviewed both retrospectively and prospectively. Robotic-assisted laparoscopic surgery was compared with traditional laparoscopic surgery in a randomized prospective study in patients with endometrial cancer, and the costs of both surgical techniques were calculated.

The first retrospective study consisted of the first 300 robotic-assisted laparoscopic surgeries in chronological order. Out of these, 81% were performed due to gynecological cancer and 19% due to benign indications. Robotic-assisted surgery was found to be a safe and effective way to operate on gynecological diseases. Robot technology was implemented efficiently by a well-trained robotic team consisting of gynecologists, operating room nurses (both instrument and anesthetic nurses) and anesthesiologists. Motivated personnel quickly learned the special characteristics of the robotic-assisted surgical technique. In operations for endometrial cancer, the learning curve for robotic-assisted surgery was short, approximately 10 operations. In addition to shortening of the operation time, more lymph nodes were removed after the learning curve. Preparation of the operating room was also found to be faster, and operating room time shortened significantly already after the first months.

A randomized, prospective study was started after the learning curve was established, at the end of 2010, and material was collected until the fall of 2013. The primary aim of the study was to find out if a robotic-assisted operation was slower to perform than a traditional operation, like earlier non-randomized studies had suggested. 101 patients with endometrial cancer scheduled for surgery were randomized into two groups: robotic-assisted and traditional laparoscopic operation. The randomization was allocated by age and weight between the groups, making background factors of the two groups as similar as possible. The median operation time was 139 min (range 86–197 min) in the robotic group (n=50) and 170 min (range 126–259 min) in the traditional laparoscopy group (n=49) (p<0.001). No conversions to open surgery were made in the robotic group but there were five conversions in the traditional group. In the robotic group, there were fewer intraoperative complications and more postoperative complications.

Another aim of the study was to find out the cost of surgery in patients with endometrial cancer, both in the robotic-assisted group and the traditional laparoscopy group in the framework of the randomized trial. The costs of both surgical techniques and complications during the 6-month follow-up period were examined. Total costs of surgical treatment were EUR 1,928 higher in the robotic-assisted group (median costs of traditional laparoscopy EUR 5,487, vs. median costs in robotic-assisted laparoscopy, EUR 7,415, p<0.001). The cost difference is mainly explained by more expensive instruments and devices used in robotic-assisted surgery as well as more expensive operating room and recovery room times.

Removal of lymph nodes plays an important role in the surgery of patients with gynecological cancer. One aim of the study was to explore how lymphadenectomies succeed when using the robot-assisted technique. In the randomized study, no significant difference was found in the number of lymph nodes removed in pelvic lymphadenectomy between the robotic-assisted and the traditional laparoscopy group, 25 (range 14–52) vs. 23 (range 11–50) p=0.273, respectively. The success rate of para-aortic lymphadenectomy using the robotic-assisted technique was studied using 7-year retrospective material on patients with gynecological cancer. Para-aortic lymphadenectomy succeeded in 83% (235/283) of operations to a high level; the area below the left renal vein and above the inferior mesenteric artery (IMA). 22% of both all patients (61/283) and of patients with endometrial cancer (38/175) had metastases in lymph nodes. In patients with high risk endometrial cancer, the rate of especially para-aortic lymph node metastases was relatively high, 15% in total, and 6% had only para-aortic metastases. The number of removed lymph nodes increased in the para-aortic area as the surgeon performed more operations, and a learning curve was evident. There was a significant difference (p=0.004) between the first 10 (median 11.5 lymph nodes, range 0–26) and last 10 operations (median 18, range 1-35).

In conclusion, robotic-assisted laparoscopic surgery is very suitable for the surgical treatment of patients with gynecological cancer. Relatively high costs can be balanced against successful challenging operations. Implementation of robotic-assisted surgery has been smooth, and operations have been effective and safe to perform.