Motivoivan haastattelun toteutuminen päihdehoidon alkutapaamisissa ja yhteys asiakkaan päihdehaittojen vähenemiseen

Abstract

Motivoiva haastattelu (MH, motivational interviewing) on näyttöpohjainen päihdehoidon menetelmä, jonka aktiivisista ainesosista on alustavaa tutkimusnäyttöä. Vielä ei kuitenkaan tarkalleen tiedetä, mitkä hoitosuhteen ja siinä tapahtuvan vuorovaikutuksen tekijät ovat ratkaisevan tärkeitä asiakkaan muutoksen kannalta. Tässä pilottitutkimuksessa arvioin MH:n toteutumista ensimmäistä kertaa Suomessa osana tavanomaista A-klinikkatyötä. Tutkimuksen tavoitteina oli selvittää 1) missä määrin suomalaiset päihdetyöntekijät käyttävät motivoivan haastattelun vuorovaikutustyyliä ja perustaitoja ensitapaamisissa? 2) toimiiko motivoivan haastattelun noudattamista koskeva koodausmenetelmä suomenkielisissä hoitokeskusteluissa? 3) mitkä asiakasta ja motivoivalle haastattelulle ominaista hoitovuorovaikutusta kuvaavat tekijät selittävät parhaiten päihdehaittojen vähenemistä puolen vuoden seurannassa?

Tutkimukseen osallistui 38 päihdeongelmaista, 19–66-vuotiasta asiakasta ja heidän 16 A-klinikkatyöntekijäänsä. Vuorovaikutusaineisto koostui 36 ääni-tai videonauhoitetusta ensitapaamisesta. Työntekijän MH:n mukaista käyttäytymistä arvioitiin Motivational Interviwing Treatment Integrity (MITI) -menetelmällä ja asiakkaan käyttäytymistä sitoutumispuheen koodausmenetelmällä. Lisäksi asiakkaan ja työntekijän vuorovaikutusta tarkasteltiin koodauksen ongelmakohdissa keskustelunanalyysillä. Ensitapaamisen yhteydessä asiakkailta kerättiin demografisia ja päihteiden käyttöön sekä aikaisempaan hoitoon liittyviä tietoja. Samaa kyselyä käytettiin puolen vuoden seurannassa, jossa kysyttiin myös hoidon jatkumista.

Motivoivan haastattelun noudattamisen arviointi MITI:llä osoitti, että puolet tutkimukseen osallistuneista työntekijöistä oli omaksunut riittävän hyvin MH:n hengen mukaisen vuorovaikutustyylin. Sen sijaan menetelmän perustaidot olivat paljon satunnaisemmin käytössä. Erityisesti työntekijät käyttivät avokysymyksiä aivan liian vähän. Kaiken kaikkiaan suomennettu MITI osoittautui riittävän luotettavaksi mittariksi motivoivan haastattelun toteutumisen ja osaamisen varmistamiseen.

Koodauksessa ilmeni kuitenkin joitakin toistuvia ongelmakohtia. Tarkempi keskustelun mikroanalyysi osoitti, että näissä kohdin ei aina toteutunut MH:n oletuksen mukainen vuorovaikutus. Työntekijän suljettuun kysymykseen asiakas saattoi vastata pitkällä selonteolla ja toisaalta työntekijän reflektiot saattoivat ohittaa asiakkaan näkökulman sen sijaan, että ne olisivat toimineet asiakkaan kuuntelemisen välineenä. Korjaamalla koodausta saatujen tulosten pohjalta MITI:n validiteettia kysymisen ja reflektion koodeissa voidaan parantaa vastaamaan toteutunutta dialogia ja motivoivan haastattelun tavoitteita.

Tehdyissä analyyseissä osoittautui, että asiakkaiden päihdeongelman vaikeusaste, jota mitattiin pääpäihteen mukaisilla Audit-ja SDS-pisteillä, väheni keskimäärin kolmanneksella puolen vuoden seurannassa. Hoidon jatkuminen puolen vuoden seurannassa korreloi positiivisesti päihdehaittojen vähenemiseen. Hoidon välittömiä vaikutuksia koskevat tulokset osoittivat, että asiakkaan varmuus muutoksen onnistumisesta ennen hoidon alkua ja työntekijän riittävän taitava asiakkaan puheen merkityksiä heijastava monimuotoisten reflektioiden käyttö olivat yhteydessä asiakkaan muutospuheeseen.

Asiakkaan taustatekijöistä, motivoivan haastattelun vuorovaikutusmuuttujista sekä hoidon jatkumisesta koostuvassa kokonaismallissa päihdehaittojen vähenemistä merkitsevästi (p<.05) selittäviksi tekijöiksi jäivät tässä aineistossa asiakkaan työssäkäynti ja työntekijän taitava monimuotoisten reflektioiden käyttö. Asiakkaan muutospuheen herättely sen sijaan ei ollut yhteydessä päihdehaittojen vähenemiseen ilmeisesti koska se nojasi pääasiassa kysymyksiin ja yksinkertaisiin reflektioihin eikä niinkään asiakkaan kuunteluun ja hänen omien tavoitteittensa mukaiseen muutokseen.

Tutkimuksen pohjalta voidaan päätellä, että lyhyen koulutuksen jälkeen työntekijät tarvitsevat ohjausta motivoivan haastattelun noudattamiseen. Suomennettua ja kulttuuriimme muokattua MITI:ä voidaan käyttää tähän työnohjaukseen. MH:n koulutuksessa ja käyttöönotossa tulee kiinnittää huomiota dialogisuuden toteutumiseen. Asiakkaan näkökulmaa tarkentava ja ymmärrystä avartava reflektointi näyttää olevan olennaisen tärkeätä asiakkaan positiivisen muutosasenteen ylläpitämisessä ja tulevassa käyttäytymisen muutoksessa.

Motivational interviewing (MI) is a substance abuse (SU) counselling method that has preliminary research support for its active ingredients. Thus far it is not known, however, which factors in this clinical relationship and interaction between the client and therapist are decisive for clients’ change. In this pilot study I evaluate for the first time in Finland how MI is implemented in the initial substance abuse counselling sessions as a part of normal outpatient treatment in A-clinics. The goals of the study were to investigate: 1) to what extent the initial sessions reflect MI spirit and techniques, 2) is the MITI -coding instrument reliable and valid in Finnish treatment setting, 3) and finally what factors of the client and therapist interaction in MI predicts the substance abuse harm reduction at the six- month follow-up after the initial treatment session.

The data consists of 38 from 19 to 66-year old clients and their 16 A-clinic counsellors. The interaction data consist of 36 audio-or video recorded first sessions, since two recordings failed. The counselor behavior was coded with MITI (Motivational interviewing treatment integrity) and the clients’ behavior was coded with Amrhein’s training manual for coding client commitment language. Problematic coding sequences were analyzed with conversation analysis. Information about the clients’ background, SU and prior treatment were collected in the initial session. The same questionnaire was used in the follow-up study including a question about continuing contact with treatment.

Evaluating Motivational interviewing treatment integrity with MITI revealed that half of the counselors in this study implemented the spirit of MI sufficiently. However, the use of technical skills was much more occasional. Especially too few of the counsellors used open questions sufficiently. Overall the MITI proved to be a fairly reliable method for evaluating MI treatment integrity.

However, it appeared to be some problematic sequences in coding that were further scrutinized by conversation analysis. This microanalysis revealed that the interaction between the client and counselor did not follow the assumed path in these sequences. Clients replied to many of the closed question with long accounts. Furthermore, reflective listening did not always lead to hearing the clients but also to passing their point of view. I suggest that coding should be adapted to the actual dialogue in terms of weather the dialogue is open or not. This could further improve the validity of question and reflection codes.

Analysis showed that the clients SU harm reduced to one third measured by their Audit- or SDS- scores depending on their primary addiction. The clients’ treatment retention and continuing care at six-month follow up correlated positively with the SU outcome. The interaction analysis revealed that clients’ change-making self-confidence and counselors’ sufficient use of complex reflections predicted change talk.

The overall model explained the client’s SU problem reduction with factors consisting of client background, MI interaction and continuing treatment. The significant positive predictors of SU harm reduction (p<.05) were the clients’ employment and the counselors’ use of complex reflections. Evocation that mostly relied on questions and simple reflections did not decrease clients SU problem probably because it relied less on listening to the clients and their own change goal.

To conclude, Finnish SU counselors need guidance after MI training to implement this evidence-based method more effectively. Translated and slightly culturally modified MITI is a tool for this supervision. In MI training and implementation more attention should be paid on eliciting dialogue. It seems to be crucially important to have genuine interest in the clients’ perspective and shared understanding with reflective listening as a means of promoting clients’ change talk and behavior change.