Long-term results of Nissen fundoplication

Abstract

Refluksitaudista on tullut yleisin mahasuolikanavan sairaus länsimaissa. Tällä hetkellä valtamenetelmänä oleva kirurginen hoito, Nissenin fundoplikaatio, kehitettiin alun perin vuonna 1955, ja ensimmäinen tähystysavusteinen fundoplikaatio tehtiin vuonna 1991. Vaikka leikkausmenetelmä on jo 60 vuotta vanha, pitkäaikaistuloksia, jotka kuvaavat menetelmän käyttöä valikoimattomissa potilasaineistoissa, on julkaistu vähän. Pisimmät seurantatutkimukset rajoittuvat ylipäätään 20 vuoteen.

Tämä väitöskirjatyö koostuu neljästä vertaisarvioidusta alkuperäisartikkelista. Ensimmäisessä osatyössä (I) tavoitteemme oli kuvata leikkaushoidon aiheet, leikkaustekniikka sekä vuotuiset leikkausmäärät Kanta-Hämeen keskussairaalassa tähystysavusteisen leikkaustekniikan käyttöönoton jälkeen. Tuloksiemme mukaan leikkausmäärät lisääntyivät merkittävästi tähystysleikkausten myötä. Vaikka leikkausaiheena oli objektiivisilla tutkimusmenetelmillä todettu refluksitauti, leikkausmäärän kasvamisen katsottiin johtuvan leikkausaiheiden laajenemisesta koskemaan suurempaa potilasjoukkoa. Leikkaustekniikka kehittyi standardoidummaksi 90-luvun loppua kohti.

Toinen (II) ja kolmas (III) osatyömme käsittelivät Kanta-Hämeen keskussairaalassa tähystysavusteisesti fundoplikaatio-leikattujen potilaiden pitkäaikaistuloksia. Toisessa (II) osatyössä tavoitteemme oli määritellä leikkauspotilaiden elämänlaatu kymmenen vuotta leikkauksen jälkeen. Kolmannessa (III) osatyössä halusimme selvittää leikkaustuloksen kestävyyttä valikoimattomassa potilasaineistossa, fibriiniliiman vaikutusta leikkaustulokseen sekä potilaiden oireilua ja tyytyväisyyttä. Tutkimustemme mukaan leikkauspotilaiden elämänlaatu oli lähes vastaava kuin suomalaisella verrokkiväestöllä. Suurin osa potilaista oli tyytyväisiä leikkaustulokseen, mutta tyytymättömyys oli yhteydessä alentuneeseen elämänlaatuun. Ilmavaivat ja nielemisvaikeudet olivat yleisimpiä hoitoon liittyviä sivuvaikutuksia, ja nielemisvaikeudet olivat yleisin ongelma tyytymättömillä potilailla. Ehjiksi todettiin 89 % fundoplikaatio-manseteista, ja vain 6 % potilaista ilmoitti olevansa tyytymättömiä leikkaustulokseen. Subjektiivisten ja objektiivisten tulosten katsottiin olevan vastaavat kuin aiemmin raportoidut, pidemmälle erikoistuneista yksiköistä julkaistut tulokset. Ensimmäistä kertaa fibriiniliiman käytön vaikutus yhdistettiin leikkaustuloksen pettämistä vähentäväksi tekijäksi pitkäaikaisseurannassa.

Neljännessä (IV) osatyössä halusimme selvittää Tampereen yliopistollisessa sairaalassa yli kolmekymmentä vuotta aiemmin avomenetelmällä leikattujen potilaiden subjektiiviset leikkaustulokset, elämänlaadun sekä ennen tähystysaikakautta käytössä olleet leikkausaiheet. Tuloksemme antavat viitteitä siitä, että onnistuneen Nissenin fundoplikaatio leikkauksen jälkeen potilaat saattavat saada elinikäisen avun refluksioireiluun. Potilaiden elämänlaatu todettiin vastaavaksi kuin suomalaisen verrokkiväestön yli kolmekymmentä vuotta leikkauksen jälkeen. Leikkausaiheiden katsottiin heijastavan 80-luvulla vallinneita käytäntöjä. Suurimmalla osalla potilaista oli objektiivisesti varmistettu refluksitauti.

Tähystysavusteisella Nissenin fundoplikaatiolla on saavutettavissa kestävä leikkaustulos myös valikoimattomissa potilasaineistoissa. Onnistuneella leikkaustuloksella on mahdollisesti saavutettavissa elinikäinen helpotus refluksioireiluun, mutta leikkaukseen liittyvät potentiaaliset riskit ja sivuvaikutukset on otettava huomioon mietittäessä kirurgista hoitoa hoitovaihtoehtona. Sekä kirurgit että potilaat voivat hyödyntää tämän väitöskirjan tuloksia arvioidessaan hoitoon liittyviä hyötyjä ja haittoja.

Gastroesophageal reflux disease has become the most common gastrointestinal disorder in the Western world. The currently prevailing surgical treatment, Nissen fundoplication, was originally developed in 1955, and the laparoscopic technique was utilized for the first time in 1991. There are few pragmatic studies presenting long-term results of laparoscopic Nissen fundoplication from routine clinical practice, and even though the treatment method is 60 years old, the longest follow-up studies are limited to 20 years.

This thesis consists of four independent articles. The aim of our first study (I) was to describe the indications, operative technique, and annual rates of antireflux surgery at Kanta-Häme Central Hospital after the dissemination of the laparoscopic technique. The results showed that, after the introduction of the laparoscopic technique, the number of antireflux operations rose markedly. Although only patients with objectively verified GERD were treated, the rise in the operation rates was considered to be a result of the broadening of the indications to include a wider range of patients. The operative technique became more standardized towards the end of the 1990s.

Our second (II) and third (III) articles concerned the long-term results of laparoscopic Nissen fundoplication at Kanta-Häme Central Hospital. In our second study (II), the aim was to define the ten-year results as regards the health-related quality of life of our patient cohort. The objective of our third study (III) was to describe the long-term durability of surgical results in routine clinical practice, the impact of fibrin glue on the incidence of surgical failure, and the subjective outcomes ten years after the operation. We found that the health-related quality of life of the patient cohort was close to that of the Finnish general population. The patient satisfaction was high, but dissatisfaction with the treatment was associated with the decreased health-related quality of life. Flatulence and dysphagia were the most common side effects of the treatment, while dysphagia was the most common problem among the dissatisfied. Eighty-nine percent of the fundoplication wraps were intact, and only 6% of the patients were unsatisfied with the results. The subjective and objective long-term results were comparable to those published from more specialized centers. For the first time, it was noted that the use of fibrin glue seemed to decrease the incidence of defective fundoplication wraps in the long term.

In our fourth (IV) article, we aimed to present almost lifelong follow-up (>30 years) after open Nissen fundoplication in terms of subjective outcomes and health-related quality of life and to describe the indications for antireflux surgery before the laparoscopic era. According to our results, a successful Nissen fundoplication may provide a lifelong control of reflux symptoms, and the health-related quality of life of the patients was comparable to that of the general population over 30 years after the operation. The indications for the procedure reflected the practices of the time, and, in most of the patients, GERD was objectively verified.

The results of this thesis suggest that laparoscopic Nissen fundoplication can provide durable surgical results in routine clinical practice as well. In the case of successful surgery, fundoplication may give the patient a lifelong relief of reflux symptoms, but the potential risks and treatment-related side effects should be weighed cautiously when considering operative treatment. These results provide information for physicians and patients when weighing the benefits and harms of the treatment.