http://trepo.tuni.fi:80/handle/10024/105891 2026-09-15T13:39:27Z http://trepo.tuni.fi:80/handle/10024/240414 Treatment of Distal Radius Fractures : With an Emphasis on Elderly Patients Hevonkorpi, Teemu Väitöskirjatyöni päätavoitteena on tutkia, miten värttinäluun alaosan murtumia (rannemurtuma) tulisi hoitaa erityisesti ikääntyneillä potilailla. Vaikka rannemurtuma on yleisin kaikista murtumista, liittyy sen optimaalisen hoidon valintaan vielä merkittäviä tutkimustiedon puutteita. Tämän väitöskirjatyön tarkoituksena on tuottaa korkealaatuista tutkimusnäyttöä, joka vastaa osaan näistä tutkimustiedon puutteista. Väitöskirjani koostuu epidemiologisesta rekisteritutkimuksesta, retrospektiivisestä kohorttitutkimuksesta, leikkaushoitoa ja kipsihoitoa vertaavan satunnaistetun kontrolloidun monikeskustutkimuksen tutkimussuunnitelmasta sekä satunnaistetun kontrolloidun monikeskustutkimuksen yhden vuoden seurantatuloksista. Kaikki väitöskirjatyöni tutkimukset tehtiin tai johdettiin Tampereen yliopistollisesta sairaalasta käsin vuosien 2016 ja 2025 välillä. Kaikki tutkimukset on julkaistu kansainvälisissä lääketieteellisissä julkaisusarjoissa ja ne käsittelevät rannemurtuman hoitoa aikuispotilailla. Ensimmäisessä osatyössä tutkimme, miten rannemurtuman leikkaushoidon trendit ovat muuttuneet Suomessa. Toisessa osatyössä selvitimme kohorttitutkimuksen avulla työikäisten rannemurtumapotilaiden pitkäaikaishoitotuloksia. Kolmas osatyö on tutkimusprotokolla satunnaistetulle, kontrolloidulle, monikeskustutkimukselle, DRIFT-tutkimukselle (Distal Radius Fracture Trial). Neljännessä osatyössä, DRIFT-tutkimuksessa, vertasimme kipsihoitoa leikkaushoitoon kämmenen puoleisella eli volaarisella lukkolevyllä (VLP) vähintään 65-vuotiailla potilailla, joiden rannemurtuman asentoa ei saatu heti alkuvaiheessa hyväksyttävään asentoon tai joiden rannemurtuman asento heikkeni ensimmäisen 5-10 vuorokauden seurannassa hyväksyttävien kriteerien ulkopuolelle. Ensimmäisessä osatyössä tutkimme hoitoilmoitusrekisteristä (HILMO) saatujen tietojen avulla vähintään 50-vuotiaiden potilaiden rannemurtumien operatiivisten hoitomuotojen ilmaantuvuutta ja ilmaantuvuuden muutoksia Suomessa. Tulokset raportoitiin keskiväkilukujen avulla 100 000 henkilövuotta kohden. Toinen osatyö oli retrospektiivinen kohorttitutkimus, johon osallistui 201 iältään 18-65-vuotiasta rannemurtumapotilasta, jotka oli hoidettu tammikuun 2013 ja joulukuun 2014 välisenä ajanjaksona Tampereen yliopistollisessa sairaalassa. Tutkimuksen päämuuttuja oli Patient-Rated Wrist Evaluation (PRWE) validoitu mittari, jonka tutkimuspotilaat täyttivät vähintään neljän vuoden kuluttua murtumasta. Toissijaiset muuttujat olivat kivun katastrofointiasteikko (Pain Catastrophizing Scale, PCS) sekä radiologiset muuttujat. Kolmas osatyö oli tutkimusprotokolla pohjoismaiselle, satunnaistetulle, kontrolloidulle monikeskustutkimukselle (DRIFT-tutkimus). Tutkimuksen toteutti NITEP-tutkimusryhmä (Nordic Innovative Trial to Evaluate Osteoporotic Fractures). Tutkimusprotokollan hyväksyivät Tampereen yliopistollisen sairaalan erityisvastuualueen eettinen toimikunta, the Scientific Ethics Committee of the Central Denmark Region ja the Swedish Ethical Review Authority. Neljäs osatyö, DRIFT-tutkimus, toteutettiin viidessä sairaalassa Suomessa, Ruotsissa ja Tanskassa. Tutkimukseen otettiin mukaan vähintään 65-vuotiaita potilaita, joilla oli matalaenerginen, dorsaalisesti eli kädenselän puolelle kallistunut värttinäluun alaosan murtuma ja radiologisesti merkittävä virheasento. Potilaat, joiden murtuman asentoa ei saatu alkuvaiheessa hyväksyttäväksi, satunnaistettiin kipsihoitoon tai leikkaushoitoon volaarisella lukkolevyllä. Alkuvaiheessa hyväksyttävään asentoon saadut murtumat kontrolloitiin 5–10 vuorokauden kuluttua, ja asennon pettäessä potilaat satunnaistettiin jatkamaan kipsihoitoa tai leikkaushoitoon. Hyväasentoisina säilyneet murtumat hoidettiin kipsillä seurantaryhmässä. Tutkimuksen päämuuttuja oli PRWE, jonka potilaat täyttivät 12 kuukauden kuluttua murtumasta. Keskeiset toissijaiset muuttujat olivat toimintakykyä kuvaava QuickDASH-kysely (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand -kysely), visuaalinen kipujana (visual analogue scale, VAS), terveyteen liittyvä elämänlaatu (15-D), kipukatastrofointi (Pain Catastrophizing Scale, PCS), haurastumisen aste (Clinical Frailty Scale), puristusvoima, haittatapahtumat sekä uusintaleikkausten määrä. Pääanalyysit tehtiin lineaarista sekamallia käyttäen ja ne noudattivat ITT-periaatetta (Intention-to-Treat). Ryhmien välinen efekti määritettiin kolmen ja 12 kuukauden kohdalla arvioidun marginaalikeskiarvon keinoin. Ensimmäisessä osatyössä havaitsimme, että yli 50-vuotiaille potilaille tehtiin 21 965 rannemurtumaleikkausta Suomessa tutkimusjakson aikana. Levytys oli yleisin toimenpide (n = 12,108, 55.1 %), ulkoinen fiksaattori (ex-fix) toiseksi yleisin (n = 8,020, 36.5 %) ja perkutaaninen k-piikitys kolmanneksi yleisin (n = 1,837, 8.4 %). Levyfiksaatio korvasi ex-fixin yleisimpänä rannemurtumaleikkauksena tutkimusjakson aikana. Toiseen osatyöhön osallistui 201 Tampereen yliopistollisessa sairaalassa hoidettua 18-65 -vuotiasta rannemurtumapotilasta, joista 191 palautti täytetyn PRWE kaavakkeen. PRWE:n keskiarvo oli 10.9 (95 % CI 8.4, 13.4) ja mediaani 3.5 (IQR 0.0–13.0). Konservatiivisesti hoidetuilla potilailla, PRWE:n keskiarvo oli 10.8 (95 % CI 8.1, 13.5) ja mediaani 2.5 (IQR 0.0–12.8). Primaaristi leikatuilla potilailla PRWE:n keskiarvo oli 11.3 (95 % CI 4.8, 17.9) ja mediaani 4.3 (IQR 1.0–21.0). PCS:n ja PRWE:n välillä oli havaittavissa pieni korrelaatio (CC 0.3, p < 0.01), kuten myös PRWE:n ja murtuman sulkeisen paikalleen asettamisen jälkeisen dorsaalisen kallistuskulman välillä (CC 0.2, p = 0.02) sekä PRWE:n ja viikon kohdalla mitatun dorsaalisen kallistuskulman välillä (CC 0.23, p = 0.04). Potilaan ikä, sukupuoli, kätisyys, murtumapuoli tai murtumapuolen suhde kätisyyteen eivät korreloineet PRWE:n kanssa. Kolmannessa ja neljännessä osatyössä, 291 vähintään 65-vuotiasta rannemurtumapotilasta otettiin mukaan DRIFT-tutkimukseen 2018 ja 2023 välisenä aikana. Primaaristi huonoasentoisissa murtumissa efektin keskiarvo oli −9.6 pistettä (95% CI [−17.4, −1.7]; p = 0.0178) levytettyjen hyväksi, tarkoittaen sitä, että levyfiksaatio saattaa johtaa hieman parempaan toiminnalliseen lopputulokseen myös 12 kuukauden seurannassa. Potilailla, joiden murtuman asento oli pettänyt ensimmäisessä kontrollissa, ryhmien välisen efektin keskiarvo oli −6.2 pistettä (95% CI [−15.4, 3.0]; p = 0.1816), tarkoittaen sitä, että levyfiksaatiolla ei saatu merkittävää hyötyä kipsihoidon jatkamiseen nähden 12 kuukauden seurannassa. Yhteenvetona voidaan todeta, että rannemurtuman operatiivisen hoidon ilmaantuvuus Suomessa vakiintui vuoden 2008 jälkeen, mutta pysyi edelleen huomattavan korkeana ikääntyneillä potilailla huolimatta siitä, että konservatiivista hoitoa puoltavaa tutkimusnäyttöä oli tutkimusjakson aikana tullut lisää. Volaarinen lukkolevytys korvasi ex-fixin yleisimpänä leikkausmenetelmänä. Työikäisillä potilailla rannemurtuman pitkäaikaishoidon tulokset ovat erinomaiset PRWE-mittarilla mitattuna. Sekä konservatiivisesti että operatiivisesti hoidetut potilaat vaikuttavat saavuttavan normaalin ranteen toimintakyvyn, kun hoito valitaan pragmaattisesti noudattaen kotimaista Värttinäluun alaosan murtuman Käypä-Hoito suositusta. Ikääntyneillä potilailla näyttäisi siltä, että jos murtumaa ei saada sulkeisella paikalleen asettamisella hyväksyttävään asentoon, leikkaushoito volaarisella lukkolevyllä voi johtaa hieman parempaan lopputulokseen potilaan raportoimilla tulosmittareilla (Patient-Rated Outcome Measure, PROM), puristusvoimalla ja terveyteen liittyvällä elämänlaadulla arvioituna. Kuitenkin, päävastemuuttujamme PRWE:n efektin keskiarvo ryhmien välillä 12 kuukauden kohdalla oli pienempi kuin ennalta määritelty pienin kliinisesti merkitsevä ero (MCID). Mikäli sulkeisella paikalleen asettamisella saavutetaan hyväksyttävä asento, mutta murtuman asento heikkenee ensimmäisten 5–10 vuorokauden seurannassa, leikkaushoito volaarisella lukkolevyllä ei vaikuta tuottavan lisähyötyä. Tämä havainto on tärkeä päivittäisessä sairaala-arjessa, sillä se kyseenalaistaa alkuvaiheen röntgenseurannan tarpeen, kun hoitolinja on päätetty. Kaiken kaikkiaan, suurin osa rannemurtumapotilaista toipuu vammasta hyvin ja saavuttaa lähes normaalin ranteen toiminnan ensimmäisen seurantavuoden aikana riippumatta siitä, onko murtuma hoidettu operatiivisesti vai ei. Ikääntyneillä potilailla, joilla sulkeisen paikalleen asettamisen jälkeen rannemurtuma on yhä virheasennossa, hoitostrategia tulisi perustua hoitavan lääkärin ja potilaan väliseen yhteiseen päätöksentekoon, tiedostaen molempien hoitojen riskit ja hyödyt, käytettävissä olevat resurssit ja potilaan omat mieltymykset.; The primary objective of this dissertation is to investigate how we should manage distal radius fractures (DRF), especially in older patients. Even though DRF is the most common fracture, there are still critical knowledge gaps with regard to optimal treatment strategy. Aiming to produce high-quality scientific evidence to answer those questions, we conducted a randomised, controlled, multicentre trial to investigate whether operative treatment with a volar locking plate (VLP) produces better functional outcomes than non-operative treatment. This dissertation consists of an epidemiological register study, a retrospective cohort study, a study protocol of the randomised controlled trial and the one-year follow-up results of the randomised controlled trial. In Study I of this dissertation, the objective was to investigate the trends of operative treatment for DRF in elderly patients in Finland. Study II aimed to investigate the long-term outcomes of working-aged patients with a DRF and whether fracture alignment and pain catastrophising correlate with the long-term functional outcome. Study III is a protocol for the randomised, controlled, multicentre trial, the DRIFT (Distal Radius Fracture Trial). Study IV, the DRIFT, aimed to compare non-operative treatment with VLP fixation in the treatment of primarily or early malaligned DRFs. All studies included in this dissertation were conducted or led from Tampere University Hospital (TAUH) between 2016 and 2025 and have previously been published in international medical journals. They all focus on distal radius fractures in adult patients. In Study I, we used the National Hospital Discharge Register (NHDR) to study all patients 50 years of age or older who had undergone DRF surgery in Finland between 1998 and 2016. The number and rate of surgical procedures were calculated per 100,000 person-years. Study II was a retrospective cohort study of 201 patients with a DRF, aged between 18 and 65 years, treated at TAUH between January 2013 and December 2014. The primary outcome measure was the Patient-Rated Wrist Evaluation (PRWE) score at a minimum of 4 years after the DRF. Secondary outcome measures were the Pain Catastrophizing Scale (PCS) and radiographic measurements. Study III was a protocol of the Distal Radius Fracture Trial (DRIFT), a prospective, multicentre, randomised controlled trial conducted by the Nordic Innovative Trial to Evaluate Osteoporotic Fractures (NITEP) group. Study IV, the DRIFT trial, was conducted at five trauma centres in Finland, Sweden and Denmark. The inclusion criteria of the DRIFT trial were low-energy intra-articular or extra-articular dorsally displaced DRF (AO classification type A or C) in patients aged 65 years or older. Patients with a DRF that did not maintain acceptable alignment after closed reduction (CR) were randomised in a 1:1 ratio to non-operative treatment (Arm 1) or operative treatment with VLP (Arm 2). Patients with acceptable alignment after CR were followed up for potential early malalignment. If the alignment was lost at 5 to 10 days follow-up, the patients were randomised in a 1:1 ratio to continued non-operative treatment (Arm 3N) or operative treatment with VLP (Arm 3O). Patients with acceptable alignment after CR who maintained alignment at 5 to 10 days follow-up continued the standard follow-up visits for non-operative treatment (Arm 4). The primary outcome measure was the PRWE score 12 months after the fracture. The key secondary outcomes measured were QuickDASH (disabilities of the arm, shoulder, and hand), visual analogue scale (VAS) pain, quality of life (15-D), Pain Catastrophizing Scale (PCS), frailty (Clinical Frailty Scale), grip strength, adverse events and the number of subsequent surgeries. The primary analysis method was a linear mixed model. The treatment effect at 3 months and 12 months follow-up was estimated as the estimated marginal means between the study groups. In Study I, a total of 21,965 DRFs were operatively treated during the study period. Plate fixation was the most common surgical method (n = 12,108, 55.1%), followed by external fixation (n = 8,020, 36.5%) and percutaneous pinning (n = 1,837, 8.4%). A significant change in the type of surgical fixation occurred as external fixation was replaced by plate fixation as the most common operative fixation method during the study period. In Study II, the study cohort consisted of 201 DRF patients of whom 191 completed the PRWE. The mean PRWE was 10.9 (95% CI 8.4, 13.4) and the median was 3.5 (IQR 0.0–13.0). In non-operatively treated patients, the mean PRWE was 10.8 (95% CI 8.1, 13.5) and the median was 2.5 (IQR 0.0–12.8). In primarily operated patients, the mean PRWE score was 11.3 (95% CI 4.8, 17.9) and the median was 4.3 (IQR 1.0–21.0). We found a minor correlation between PCS and PRWE scores (CC 0.3, p < 0.01) and between PRWE score and dorsal angulation angle measured after fracture reduction (CC 0.2, p = 0.02) and at one-week follow-up assessment (CC 0.23, p = 0.04). Patient age, gender, fracture side or fracture relation to hand dominance had no correlation with the PRWE. In Studies III and IV, a total of 291 patients aged 65 years or older with a DRF were included in the DRIFT trial between 15th of March 2018 and 6th of June 2023. In patients with primarily malaligned DRFs, the mean effect at 12 months for PRWE was −9.6 points (95% CI [−17.4, −1.7]; p = 0.0178) in favour of VLP, suggesting that operative treatment of primarily malaligned DRFs may slightly improve wrist function at 12-month follow-up. In patients with early loss of alignment, the mean effect at 12 months for PRWE was −6.2 points (95% CI [−15.4, 3.0]; p = 0.1816), suggesting that VLP provides no improvement in wrist function measured with PRWE at 12-month follow-up when compared with continued non-operative treatment. In conclusion, the rate of operative treatment of DRF in Finland stabilised after 2008 but still remained notably high in older men and women, despite emerging evidence supporting non-operative treatment. A significant change in the type of surgical fixation occurred as plate fixation replaced external fixation as the most common operative fixation method. In working-aged patients, the long-term treatment outcomes of DRF are excellent when measured with the PRWE, and both non-operatively and operatively treated patients seem to regain normal function of the wrist when treatment is chosen pragmatically by following Finnish national guidelines. In elderly patients, it seems that if closed reduction of the fracture does not result in acceptable alignment, operative treatment with VLP may result in a slightly better outcome in terms of patient-rated outcomes, grip strength and health-related quality of life. However, the mean effect in our primary outcome PRWE at 12 months was smaller than the predefined minimal clinically important difference (MCID). If the fracture alignment is acceptable after closed reduction and the alignment is lost during the first 5 to 10 days after the injury, it seems that there is no additional benefit from surgery. This finding is important in daily practice, since it questions the need for radiographic follow-up of the patients after the primary treatment has been given. Overall, the majority of patients with DRF recover well from the injury and regain nearly normal function of the wrist within the first year of follow-up, regardless of whether the fracture has been treated operatively or non-operatively. The treatment strategy for an elderly patient with a malaligned DRF after closed reduction should be based on shared decision-making between the treating physician and the patient, acknowledging the risks and benefits of both treatments, resources available and patients’ own preferences. 2026-01-01T00:00:00Z http://trepo.tuni.fi:80/handle/10024/240413 Vanhemman väkivaltakokemus, mielenterveyshäiriö ja alkoholin riskikäyttö : Tunnistaminen, puheeksiotto ja palveluohjaus lapsiperhepalveluissa Sipilä, Marianne Vanhemman kokema väkivalta, mielenterveyshäiriö ja alkoholin riskikäyttö ovat usein toisiinsa liittyviä ilmiöitä, jotka voivat merkittävästi heikentää sekä vanhemman että lapsen hyvinvointia. Näiden samanaikaisten ongelmien varhainen tunnistaminen ja puheeksiotto sosiaali ja terveyspalveluissa on keskeistä, sillä riskitekijöiden yhteisvaikutus voi lisätä sekä vanhemman kuormittumista että lapsen kaltoinkohtelun tai laiminlyönnin aiheuttamaa traumatisoitumisen riskiä. Tieteellinen näyttö siitä, miten väkivaltakokemuksia, mielenterveyshäiriöitä ja alkoholin riskikäyttöä tulisi systemaattisesti seuloa ja tunnistaa palvelujärjestelmissä on vielä pirstaleinen ja kohdistunut usein yksittäisiin riskitekijöihin tai palvelusektoreihin. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on muodostaa integroiva synteesi sosiaali ja terveysalan ammattilaisten toimintatavoista ja kokemuksista vanhempien väkivaltakokemuksen, mielenterveyshäiriön ja alkoholin riskikäytön samanaikaisesta seulomisesta, tunnistamisesta ja puheeksiotosta ja palveluihin ohjaamisesta lapsiperhepalveluissa. Tavoitteena on tuottaa tietoa ammattilaisten osaamisen vahvistamiseksi sekä palvelujärjestelmän kehittämiseksi siten, että perheet saavat oikea aikaista ja tarpeenmukaista tukea. Teoreettisena lähtökohtana hyödynnetään Bronfenbrennerin bioekologista teoriaa, joka korostaa yksilön kehitykseen vaikuttavia, toisiinsa kytkeytyviä ympäristöjä, perhettä, palvelujärjestelmää ja laajempaa yhteiskunnallista kontekstia. Teoria tarjoaa näkökulman siihen, miten vanhempien ja ammattilaisten kokemukset kietoutuvat osaksi laajempaa palveluympäristöä. Väitöskirjan ensimmäisessä osajulkaisussa tuotettiin tietoa vanhempien riskitekijöistä sekä heidän kokemuksistaan terveys-, hyvinvointi- ja palvelutarpeista (osajulkaisu I). Osajulkaisussa I (n=6289) ja osajulkaisussa II (n=7752) analysoitiin laajaan suomalaiseen väestötutkimukseen perustuvaa poikkileikkausaineistoa ja selvitettiin alkoholin riskikäytön, psyykkisen ahdistuksen ja itsetuhoisten ajatusten yhteyksiä parisuhdeväkivaltaan vanhemmilla, joilla on alaikäisiä lapsia. Tulokset osajulkaisussa I osoittivat, että noin 3 % naisista ja miehistä oli altistunut parisuhdeväkivallalle ja alkoholin riskikäytön, psyykkisen stressin ja itsetuhoisten ajatusten välillä oli vahva yhteys. Osajulkaisussa II tarkasteltiin, miten vanhempien väkivaltakokemukset ovat yhteydessä koettuihin tyydyttämättömiin tai riittämättömiin palvelutarpeisiin neuvoloissa ja kouluterveydenhuollossa. Väkivaltaa kokeneilla vanhemmilla esiintyi enemmän koettua palvelujen riittämättömyyttä ja tyydyttämätöntä palvelutarvetta aikuisten terveys- ja sosiaalipalveluissa, äitiys- ja lastenneuvolapalveluissa, lasten kasvatus- ja perheneuvolapalveluissa ja kotiavun tarpeisiin vastaamisessa, lasten terveys- tai sosiaalipalveluissa sekä kouluterveydenhuollon palveluissa. Tulokset viittaavat palvelujärjestelmän hankaluuteen tunnistaa ja vastata monisyisiin riskitekijöihin. Tutkimuksen kolmannessa osajulkaisussa tarkasteltiin vanhempien väkivaltakokemuksen, mielenterveyshäiriön ja alkoholin riskikäytön seulontaa, tunnistamista ja puheeksiottoa neuvolan (n=913) ja kouluterveydenhuollon (n=517) laajojen terveystarkastusten yhteydessä. Kansallinen poikkileikkausaineisto sisälsi terveydenhoitajien ja lääkäreiden arvioita palvelujen toimivuudesta ja kehittämistarpeista. Tulosten mukaan säännöllinen seulonta, puheeksiotto ja jatkohoitoon ohjaaminen eivät toteutuneet optimaalisesti. Ammattilaiset kokivat erityisesti vanhempien väkivaltakokemuksen ja mielenterveyshäiriön tunnistamisen haastavaksi. Alkoholin riskikäyttö tunnistettiin selkeimmin. Ammattilaisten tarjoama tuki arvioitiin heikoimmaksi väkivaltakokemusten osalta kaikissa tarkastelluissa palveluissa. Lääkärit kokivat tukimahdollisuutensa usein heikommiksi kuin terveydenhoitajat. Neuvoloissa terveydenhoitajat hyödynsivät muita palveluja yleisimmin lisä ja kotikäyntejä sekä perhetyötä, kun taas kouluterveydenhuollossa lääkärit tekivät useammin lähetteitä erityisesti nuorten mielenterveys-, päihde ja sosiaalipalveluihin. Tulosten perusteella korostuu tarve vahvistaa ammattilaisten valmiuksia tunnistaa ja ottaa puheeksi väkivaltakokemuksia, mielenterveyshäiriötä ja alkoholin riskikäyttöä samanaikaisesti. Ammattilaiset toivoivat lisää täydennyskoulutusta. Ulkopuolisiin koulutuksiin osallistuminen oli ollut vähäistä. Tutkimuksessa muodostettiin integroiva synteesi sosiaali ja terveysalan ammattilaisten toimintatavoista ja kokemuksista vanhempien väkivaltakokemuksen, mielenterveyshäiriön ja alkoholin riskikäytön samanaikaisesta seulomisesta, tunnistamisesta, puheeksiotosta ja palveluohjauksesta lapsiperhepalveluissa. Tutkimuksessa tuotettiin tietoa ammattilaisten osaamisen vahvistamiseksi ja palveluprosessien kehittämiseksi. Tuloksia voidaan hyödyntää riskitekijöiden tunnistamiseen liittyvässä tutkimuksessa, päätöksenteossa, koulutuksessa ja hoidossa, jotta perheet saisivat oikea aikaista ja tarpeenmukaista tukea.; Parental experiences of violence, mental disorders and risky alcohol use are often interrelated phenomena that can significantly impair the well-being of both the parent and the child. Early identification of and discussion about these co-occurring problems in social and health care services are essential, as the combined effects of these risk factors may increase parental burden as well as the risk of the child becoming traumatized through maltreatment or neglect. Scientific evidence on how experiences of violence, mental health disorders and risky alcohol use should be systematically screened for and identified within service systems remains fragmented and has often focused on single risk factors or service sectors. The purpose of this study is to formulate an integrative synthesis of social and healthcare professionals’ practices and experiences related to the simultaneous screening, identification, discussion, and referral of parents’ experiences of violence, mental health disorders, and risky alcohol use in child and family services. The aim is to produce knowledge to strengthen professionals’ competencies and to develop the service system in such way that families receive timely and appropriate support. The theoretical framework is based on Bronfenbrenner’s bioecological theory, which emphasizes the interconnected environments influencing individual development, including the family, service system and the broader societal context. The theory provides a perspective on how the experiences of parents and professionals are embedded within a wider service environment. In the first publication of the dissertation, information was produced on parental risk factors and parent’s experiences of health, well-being, and service needs (Publication I). In publications I (n = 6,289) and II (n = 7,752), data from a large Finnish population-based cross-sectional study were analysed to examine the associations of risky alcohol use, psychological distress, and suicidal ideation with intimate partner violence among parents with underage children. The results of publication I showed that approximately 3 % of both women and men had been exposed to intimate partner violence, and strong associations were found between exposure to violence, risky alcohol use, psychological distress and suicidal ideation. Publication II examined how parents’ experiences of violence were associated with perceived unmet or insufficient service needs within maternity and child health clinics and school health care services. Parents who had experienced violence were more likely to experience inadequacy of services and unmet service needs in general adult health care and social services, maternity and child health clinics, family guidance clinics and home help, child welfare services, and school health care services. The findings indicate challenges within the service system in identifying and responding to complex and co-occurring risk factors. The third publication examined the screening, identification, and discussion of parents’ experiences of violence, mental health disorders, and risky alcohol use in the context of same extensive health check-ups conducted in maternity and child health clinics (n=913) and school health care services (n=517). The national cross-sectional dataset included assessment by public health nurses’ and physicians regarding service functionality and development needs. The findings indicated that systematic screening, discussion, and referral to further care were not optimally implemented. Professionals particularly perceived the identification of parents’ experiences of violence and mental health disorders as challenging, whereas risky alcohol use was most readily identified most. The support provided by professionals was evaluated as weakest in relation to experiences of violence across all services examined. Physicians often felt that their support options were weaker than public health nurses. In maternity and child health clinics, public health nurses most frequently utilized additional and home visits as well as family work, whereas in school health care services, physicians more often made referrals, particularly to youth mental health, substance use, and social services. The findings highlight a clear need to strengthen professionals’ competencies in simultaneously identifying and addressing experiences of violence, mental health disorders, and risky alcohol use. Professionals expressed a need for increased continuing education. Participation in external training opportunities had been limited. In this study an integrative synthesis was formulated of social and health care professionals’ practices and experiences related to the simultaneous screening, identification, and discussion referral to appropriate services for parental experiences of violence, mental health disorders, and risky alcohol use within child and family services. The research produced information to strengthen the competence of professionals and develop service processes. The results can be utilized in research, decision-making, education and clinical practice related to risk factor identification and service referral, contributing to the provision of timely and needs-based support for families. 2026-01-01T00:00:00Z http://trepo.tuni.fi:80/handle/10024/240358 The Organizational Social Context in Public Healthcare at Two Time Points : Nursing Staff’s and First-Line Nurse Managers’ Perspectives and Associations with Nurse-Focused Outcomes Saukkonen, Petra Terveydenhuoltojärjestelmiin kohdistuu enenevässä määrin paineita ylläpitää korkealaatuista ja kestävää hoitoa samalla, kun niiden on vastattava kasvavaan palvelutarpeeseen ja henkilöstövajeeseen. Hoitohenkilöstöllä on keskeinen rooli terveydenhuollossa, mikä korostaa hoitotyön työympäristöjä muovaavien organisatoristen olosuhteiden merkitystä. Organisaation sosiaalinen konteksti (OSC) viittaa organisaatioiden sosiaaliseen toimintaympäristöön, jossa organisaatiokulttuuri ja -ilmapiiri ovat keskeisiä käsitteitä. Organisaatiokulttuuri kuvastaa käyttäytymistä suuntaavia odotuksia, jotka määrittävät työn tekemisen tapoja, kun taas organisaatioilmapiirillä tarkoitetaan työntekijöiden jaettuja käsityksiä työympäristöstään. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli kuvata ja selittää organisaatiokulttuuria ja -ilmapiiriä julkisen terveydenhuollon operatiivisilla, konservatiivisilla ja psykiatrisilla toimialueilla hoitohenkilöstön ja lähiesihenkilöiden näkökulmista. Erityinen painopiste oli operatiivisella toimialueella, jossa tarkasteltiin arvioita kahdessa aikapisteessä, vuosina 2010 ja 2020, sekä yhteyksiä hoitohenkilöstöä koskeviin tulosmuuttujiin. Tutkimus toteutettiin kaksivaiheisena kvantitatiivisena poikkileikkaustutkimuksena, jossa ilmiöitä tarkasteltiin ryhmätasolla. Ensimmäisessä vaiheessa kyselyaineisto kerättiin vuonna 2010 julkisen terveydenhuollon organisaatioiden (n=11) kolmelta toimialueelta. Aineisto koostui hoitohenkilöstön aineistosta (31 ryhmää, n=289) sekä hoitohenkilöstön ja lähiesihenkilöiden vastinpariaineistosta (molemmissa 26 ryhmää, n=266 ja n=246). Toisessa vaiheessa aineisto kerättiin vuonna 2020 samojen organisaatioiden (n=9) operatiivisilta toimialueilta. Hoitohenkilöstöä koskevien tulosmuuttujien tarkastelu sisälsi seitsemän organisaatiota, 52 hoitohenkilöstöryhmää (n=627) ja seitsemän lähiesihenkilöryhmää (n=61). Organisaatiokulttuuria ja -ilmapiiriä arvioitiin OSC-mittarilla, ja hoitohenkilöstöä koskevien tulosmuuttujien mittaamiseen käytettiin rekisteripohjaisia tietoja hoitohenkilöstön sairauspoissaoloista ja bruttovaihtuvuudesta. Aineisto analysoitiin ryhmätason analyysimenetelmillä, joihin sisältyivät r<SUB>WG</SUB>-indeksi, sisäkorrelaatiokertoimet (ICC), etan neliö, sekamallit, korrelaatioanalyysit ja lineaarinen regressioanalyysi. Tulokset osoittivat, että organisaatiokulttuuri ja -ilmapiiri ovat hoitohenkilöstön ja lähiesihenkilöiden keskuudessa jaettuja ryhmätason ilmiöitä, joille on ominaista vahva ryhmänsisäinen yksimielisyys. Arviot vaihtelivat työryhmien, toimialueiden ja organisaatioiden välillä. Hoitohenkilöstön osalta operatiivisilla ja psykiatrisilla toimialueilla havaittiin enemmän heterogeenisuutta organisaatiokulttuurin ja -ilmapiirin ulottuvuuksissa, kun taas konservatiivinen toimialue näyttäytyi yhdenmukaisempana. Useat yksilö- ja organisaatiotason tekijät, kuten ikä, sukupuoli, lisäkoulutus, toimialue ja yksikön koko, olivat yhteydessä organisaation sosiaalista kontekstia koskeviin arvioihin. Vuonna 2010 lähiesihenkilöt arvioivat organisaatiokulttuurin kokonaisuudessaan myönteisemmin kuin hoitohenkilöstö. Organisaatioilmapiirin osalta he arvioivat osallisuuden ja funktionaalisuuden korkeammiksi, kun taas stressin osalta tilastollisesti merkitsevää eroa ei havaittu. Samankaltainen tulos havaittiin vuonna 2020 operatiivisella toimialueella: lähiesihenkilöt arvioivat organisaatiokulttuurin ja -ilmapiirin kaikilla ulottuvuuksilla hoitohenkilöstöä myönteisemmin, mutta organisaatioilmapiirin osallisuuden osalta ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Kahdessa aikapisteessä tehty tarkastelu operatiivisella toimialueella osoitti, että organisaatiokulttuuri oli vuonna 2020 joustamattomampi ja että organisaatioilmapiirissä ilmeni enemmän stressiä sekä vähemmän osallisuutta ja funktionaalisuutta kuin vuonna 2010, kun taas organisaatiokulttuurin pätevyyttä koskevat arviot olivat hieman korkeammat. Vuonna 2020 useat organisaatiokulttuurin ja -ilmapiirin ulottuvuudet olivat operatiivisella toimialueella yhteydessä hoitohenkilöstöön liittyviin tulosmuuttujiin, erityisesti hoitohenkilöstön bruttovaihtuvuuteen. Hoitohenkilöstön arvioima organisaatioilmapiirin suurempi funktionaalisuus oli yhteydessä pienempään bruttovaihtuvuuteen. Lähiesihenkilöiden osalta organisaatiokulttuurin suurempi joustamattomuus ja vastarinta olivat yhteydessä pienempään hoitohenkilöstön bruttovaihtuvuuteen. Organisaatioilmapiirin ulottuvuuksista korkeampi stressi oli yhteydessä pienempään bruttovaihtuvuuteen, kun taas korkeampi osallisuus oli yhteydessä suurempaan bruttovaihtuvuuteen. Lisäksi jotkin hoitohenkilöstön ja lähiesihenkilöiden arvioiden väliset erot olivat yhteydessä hoitohenkilöstöä koskeviin tulosmuuttujiin. Hoitoympäristö moderoi tiettyjä yhteyksiä lähiesihenkilöiden organisaation sosiaalista kontekstia koskevien arvioiden ja hoitohenkilöstön bruttovaihtuvuuden välillä. Organisaatiokulttuuri ja -ilmapiiri rakentuvat ensisijaisesti ryhmätasolla ja vaihtelevat työryhmien, toimialueiden, organisaatioiden ja hierarkkisten asemien välillä. Tämä korostaa organisaation sosiaalista kontekstia koskevan jaetun ymmärryksen merkitystä hoitotyön johtamisessa. Havaitut yhteydet organisaation sosiaalisen kontekstin ja hoitohenkilöstöön liittyvien tulosmuuttujien välillä korostavat toimivien työympäristöjen merkitystä henkilöstön pysyvyyden tukemisessa. Lähiesihenkilöiden näkökulmat näyttävät olevan merkityksellisiä hoitohenkilöstön bruttovaihtuvuuden kannalta, ja operatiivisten toimintaympäristöjen välinen vaihtelu viittaa kontekstisensitiivisten johtamiskäytäntöjen tarpeeseen. Operatiivisella toimialueella ajan kuluessa havaittu siirtymä epäedullisemman organisaation sosiaalisen kontekstin suuntaan korostaa tarvetta tarkastella organisatorisia olosuhteita järjestelmällisesti kehitettäessä jatkuvassa muutoksessa olevia terveydenhuollon organisaatioita.; Healthcare systems face increasing pressure to maintain high-quality and sustainable care while responding to growing service demands and workforce shortages. Nursing staff play a central role in healthcare, highlighting the importance of organizational conditions that shape nursing work environments. The organizational social context (OSC) refers to the social environment of organizations, where organizational culture and climate are key constructs. Organizational culture reflects the behavioral expectations guiding how work is carried out, whereas organizational climate represents employees’ shared perceptions of their work environment. The aim of this study was to describe and explain organizational culture and climate in Finnish public healthcare across surgical, medical, and psychiatric domains from the perspectives of nursing staff and first-line nurse managers. A particular focus was on the surgical domain, where assessments at two time points, in 2010 and 2020, were examined, as were associations with nurse-focused outcomes. The study was conducted in two phases using a quantitative cross-sectional design with group-level analysis. In Phase I, survey data were collected in 2010 across three clinical domains of Finnish public healthcare organizations (n=11). These comprised nursing staff data (31 groups, n=289) and matched data from nursing staff and first-line nurse managers (26 groups each; n=266 and n=246, respectively). In Phase II, data were collected in 2020 from the surgical domain of the same organizations (n=9). The examination of nurse-focused outcomes included data from seven organizations, 52 nursing staff groups (n=627), and seven first-line nurse manager groups (n=61). Organizational culture and climate were assessed using the OSC instrument, and register-based data on nursing staff sickness absence and gross turnover were used to measure nurse-focused outcomes. The data were analyzed using group-level analytical methods, including interrater agreement (r<SUB>WG</SUB>), intraclass correlation coefficients (ICC), eta-squared statistics, mixed-effects models, correlation analyses, and linear regression. The results demonstrated that organizational culture and climate represent shared group-level phenomena among nursing staff and first-line nurse managers, with strong within-group agreement. Perceptions varied across work groups, clinical domains, and organizations. Among nursing staff, surgical and psychiatric domains showed the greatest heterogeneity across culture and climate dimensions, whereas the medical domain appeared more homogeneous. Several individual and organizational characteristics, including age, gender, additional education, clinical domain, and unit size, were associated with perceptions of the organizational social context. In 2010, first-line nurse managers evaluated organizational culture overall more positively than nursing staff. In organizational climate, they reported higher levels of engagement and functionality, whereas no statistically significant difference was observed in stress. Similar patterns were observed in 2020 in the surgical domain: first-line nurse managers evaluated organizational culture and climate more positively than nursing staff across all dimensions, although the difference was not statistically significant for organizational climate engagement. Assessments at the two time points in the surgical domain indicated a more rigid organizational culture and a more stressful, less engaged, and less functional organizational climate in 2020 than in 2010, while cultural proficiency increased slightly. In 2020, several dimensions of organizational culture and climate were associated with nurse-focused outcomes in the surgical domain, particularly nursing staff gross turnover. Higher organizational climate functionality assessed by nursing staff was associated with lower gross turnover. Among first-line nurse manager groups, higher rigidity and resistance in organizational culture were associated with lower nursing staff gross turnover. Of the organizational climate dimensions, higher stress was associated with lower gross turnover, whereas higher engagement was associated with higher gross turnover. Some discrepancies between nursing staff’s and first-line nurse managers’ assessments were also associated with nurse-focused outcomes. Care setting moderated certain associations between first-line nurse managers’ assessments of the organizational social context and nursing staff gross turnover. Organizational culture and climate emerge primarily at the group level and vary across work groups, clinical domains, organizations, and hierarchical positions. This underscores the importance of a shared understanding of the organizational social context in nursing leadership. The observed associations between the organizational social context and nurse-focused outcomes highlight the relevance of functional work environments for supporting staff retention. First-line nurse managers’ perspectives appear relevant to nursing staff gross turnover, with variation across surgical settings indicating the need for context-sensitive leadership approaches. The observed shift toward a less favorable organizational social context in the surgical domain over time further highlights the need to address organizational conditions systematically in the development of healthcare organizations undergoing continuous change. 2026-01-01T00:00:00Z http://trepo.tuni.fi:80/handle/10024/240347 Integrating LiDAR Sensing, Simulation, and Decision Support for Automated Assessment of Tree Stem Quality in Cut-to-Length Forest Harvesting Sagar, Anwar Advancements in precision forestry, sensor technology, and automation are reshaping the future of cut‑to‑length (CTL) harvesting by enabling more data‑driven and reliable decision‑making during forest operations. This dissertation investigates how LiDAR‑based sensing, simulation frameworks, and analytical workflows can be integrated to support automated detection of tree stem quality and harvesting outcomes in machine-assisted thinning operations. Traditional assessment of stem quality and harvesting performance relies heavily on operator experience, visual judgment, and labour‑intensive field surveys. These approaches are susceptible to subjectivity, operational variation, and limited spatial coverage. As thinning operations become more frequent and forest managers seek greater consistency and efficiency, there is a growing need for methods that provide objective, scalable, and real‑time insight into forest conditions, tree‑level quality, and operational impacts. To address these challenges, this research develops and evaluates a comprehensive sensing and analysis framework that leverages both machine‑mounted and mobile laser scanning (MLS) systems, complemented by simulation‑based experimentation. Four interconnected studies form the core of this work. The first study identifies industrial needs, operator requirements, and relevant sensing technologies to detect stem defects—such as curvature, crookedness, and other geometric anomalies—that affect value recovery. The second study integrates a LiDAR sensor into a CTL harvester to investigate the feasibility of real‑time stem‑quality detection before felling. Through detailed point‑cloud analysis, the study demonstrates that onboard LiDAR can measure diameter, straightness, and other key attributes with promising accuracy, opening opportunities for semi‑automated decision support. Recognising the high cost and logistical challenges of field testing, the third study introduces a simulation framework—the Tree Classification Framework (TCF)—for controlled development and validation of detection algorithms. By generating synthetic forests, point cloud datasets, and defect scenarios, the framework enables repeatable experimentation and algorithmic benchmarking across varying conditions. The final study extends the approach to post‑harvest evaluation by utilising backpack MLS to assess thinning quality in operational stands. Attributes such as strip‑road spacing, residual stand density, stump dimensions, and stem defects are extracted and compared with conventional field measurements, demonstrating strong agreement and highlighting MLS as a reliable method for operational quality monitoring. Across all studies, the methods developed in this dissertation demonstrate that LiDAR‑derived point clouds—whether generated in simulation, captured on board harvesting machines, or collected via mobile scanning—provide a rich and accurate representation of tree geometry and harvesting outcomes. Data‑processing workflows incorporating segmentation, curve fitting, and classification techniques enable consistent measurement of stem attributes and objective detection of defects. Combined with statistical analysis and validation against ground truth, these techniques reveal the strengths and limitations of LiDAR sensing for forest‑machine integration and harvesting‑quality assessment. The dissertation contributes an end‑to‑end framework for automated forest‑quality assessment that links sensing, modelling, algorithm development, and field validation. The findings underscore the operational potential of integrating LiDAR sensing into CTL harvesters and support the emerging role of MLS in post‑harvest auditing. Together, these approaches offer a pathway toward intelligent harvesting systems that provide actionable information to operators, improve thinning consistency, and enable more sustainable and efficient forest management. By bridging technological innovation with practical forestry needs, this research lays the foundation for future advances in automated decision support, autonomous machine functions, and data‑driven forest operations. 2026-01-01T00:00:00Z