Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti sairauskuluvakuutuksessa

Abstract

Tässä kandidaatintutkielmassa tutkitaan sairauskuluvakuutusta ja tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiä koskevia tapauksia, joihin Vakuutus- ja rahoitusneuvonta FINEn vakuutuslautakunta on antanut ratkaisusuosituksensa. Vakuutuslautakunnan antamat ratkaisusuositukset eivät ole oikeudellisesti sitovia, mutta käytännössä niitä noudatetaan lähes poikkeuksetta. Tutkielmassa tutkitaan vakuutuksenottajan eli asiakkaan ja vakuutuksenantajan eli vakuutusyhtiön tiedonantovelvollisuutta ja sen laiminlyöntiä. Riitatilanteet sitovat vakuutusyhtiön resursseja ja voivat käydä yhtiölle kalliiksi. Tutkimuksen tavoitteena onkin löytää tapausten joukosta yleisiä syitä riitatilanteiden syntymiseen ja millaiseksi vakuutuslautakunnan ratkaisukäytäntö on näissä tilanteissa muodostunut.

Tutkielman ensimmäisessä luvussa esitellään tutkielman aihe, merkitys, tutkimuskysymykset, tutkimusaineisto, käytetyt menetelmät ja teoreettinen viitekehys. Tutkimus on muodoltaan laadullinen sisällönanalyysi, jossa tapaukset tyypitellään diaarinumeron, tiedonantovelvollisuutensa väitetysti laiminlyöneen osapuolen, erimielisyyden syyn ja lautakunnan ratkaisun mukaan. Luvussa perustellaan, miksi vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusten tutkiminen on relevanttia. Teoreettisena viitekehyksenä toimii sopimusosapuolten välinen tiedonantovelvollisuus vakuutussopimuksen elinkaaren eri vaiheissa.

Toinen luku käsittelee ihmisen terveyttä vakuutettavana riskinä, sairauskuluvakuutusta sekä vakuutusyhtiön toiminnassaan harjoittamaa vastuunvalintaa. Luku toimii tutkielman taustateoriana, sillä riitatilanteiden tulkinta vaatii tietoa sairauskuluvakuutuksen erityispiirteistä. Sairauskuluvakuutus eroaa muista vakuutustuotteista, sillä siitä maksettavat korvaukset perustuvat usein todelliseen kuluun, kuten lääkärikäynnin tai leikkaustoimenpiteen maksuun.

Kolmas luku toimii tutkielman tulkintateoriana. Siinä pyritään avaamaan tiedonantovelvollisuutta koskevaa lainsäädäntöä sairauskuluvakuutuksen kontekstissa. Asiakkaan velvollisuus on vastata oikein ja täydellisesti vakuutusyhtiön esittämiin kysymyksiin, joilla on merkitystä yhtiön vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutusyhtiön velvollisuus on antaa asiakkaalle oikeat ja riittävät tiedot vakuutuksesta sekä ilmoittaa sopimusmuutoksista, korvauspäätöksistä, muutoksenhakuohjeista ja sopimuksen irtisanomisesta. Luvussa käsitellään myös hyvää vakuutustapaa, joka ohjaa vakuutusyhtiön toimintaa ja suojaa kuluttajaa.

Tutkimuksen empiriaosuudessa, luvussa neljä, esitellään aineisto ja tyypitellään se. Tyypittelyn jälkeen aineiston sisältöä avataan ja analysoidaan tapauksia tarkemmin. Tyypittelyn ja analyysin perusteella aineistosta pyritään löytämään toistuvia ilmiöitä tapausten välillä, sekä samalla ymmärtämään vakuutuslautakunnan ratkaisukäytäntöä. Tapaukset on tyypitelty ensin sen mukaan, onko tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnistä syytetty vakuutusyhtiö vai asiakas. Nämä kaksi luokkaa jaettiin vielä kahteen riidan aiheuttaneen tapahtuman perusteella.

Lopuksi viidennessä luvussa esitellään edellisen luvun havaintojen perusteella tehdyt johtopäätökset ja vastataan ensimmäisen luvun tutkimuskysymyksiin. Aineiston perusteella riidan aiheuttanut tapahtuma voi olla esimerkiksi vakuutusyhtiön korvauspäätös, sopimusehtojen muuttaminen tai vakuutuksen irtisanominen. Tutkimuskysymyksiin vastaamisen jälkeen tutkimusta arvioidaan vielä reliabiliteetin ja validiteetin näkökulmasta sekä esitellään mahdollisia aiheita jatkotutkimukselle.